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体检查出颈动脉斑块，到底要不要吃药？一个案例讲清楚
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撰文：吕雄
颈动脉粥样硬化斑块是全身动脉硬化在颈部血管的体现，斑块可导致颈动脉管腔狭窄继而引起脑缺血，不稳定斑块脱落可引起缺血性卒中。本文通过案例分析来总结颈动脉斑块的管理与应对。
案例：体检发现颈动脉斑块＋高脂血症
男，53岁，体检超声示双侧颈动脉低回声为主混合回声斑块（最大0.7×0.2cm），狭窄＜50%。
血脂：总胆固醇（TC）6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.8mmol/L。高血压服药控制尚可，无糖尿病、无脑卒中史，吸烟20年（15支/日）,体重检查BMI为29.1。
评估：颈动脉不稳定斑块或伴有高危因素（高脂血症＋吸烟）→动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危人群，须启动他汀降脂稳斑。
用药方案：阿托伐他汀钙片20mg qn（中等强度他汀，目标LDL-C＜1.8mmol/L），若1～3个月后LDL-C未达标，加用依折麦布10mg qd，戒烟、低盐低脂饮食、运动。长期服用阿司匹林肠溶胶囊，0.1g qd。
复查：用药后定期复查血脂四项、肝功、肌酶。
患者的颈动脉斑块属于易损斑块吗？
颈动脉斑块不同成分对声波的吸收及反射不同，因此颈动脉斑块灰阶超声表现也不尽相同。选择血管壁回声作为参照，根据斑块内部回声将颈动脉斑块分为以下三类：
①低回声斑块，回声低于血管壁内膜层回声的斑块；
②等回声斑块，回声与血管壁内膜层回声相对一致的斑块；
③高回声斑块，回声等于或略高于血管壁外膜层回声的斑块。
研究表明低回声及低回声为主混合回声颈动脉斑块多为易损斑块[1]。患者的颈动脉斑块可能属于易损斑块，需要重视。
根据动脉狭窄程度分为轻、中、重度狭窄。动脉狭窄50%以下为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，70%以上为重度狭窄[2]。从狭窄程度看患者为颈动脉轻度狭窄。
患者需要服用他汀吗？
颈动脉狭窄的患者常合并吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病等危险因素中的一个或多个，因此戒烟、降血脂、控制血压和血糖对于预防脑血管动脉硬化至关重要。并不是所有的动脉硬化斑块都需要药物治疗。无吸烟史，无高血压、高胆固醇和糖尿病史，无既往心脑血管疾病等危险因素的患者，即使检查发现颈动脉斑块，经评估认为发生心脑血管疾病的风险不高，则没有必要服药。对于已有心脑血管疾病、≥中度动脉狭窄者，LDL-C≥3.4mmol/L或者存在多个危险因素者，应给予抗血小板、调脂药物并长期服用[3]。
患者虽然属于颈动脉轻度狭窄人群，但伴有高血脂，高血压，吸烟等危险因素，需要服用药物进行管理与干预。
患者属于ASCVD高危人群吗？降脂目标如何确定？
患者血脂检查结果为TC 6.2mmol/L，LDL-C 3.8mmol/L，评估10年ASCVD危险，伴高血压，有吸烟20年历史和BMI（29.1）≥28两个危险因素，可以定义为ASCVD高危人群。
图1 中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图
中国血脂管理指南（2023）
在进行人群ASCVD风险评估时（图1），将有无高血压特别列出，强调对高血压患者血脂管理的重要性。应根据危险分层，确定高血压个体相应的LDL-C目标值，予以积极降胆固醇治疗。中、高危患者LDL-C推荐目标值<2.6mmol/L，非HDL-C目标水平=LDL-C+0.8mmol/L[4]。患者属于ASCVD高危人群，LDL-C应<2.6mmol/L。
患者可以选择哪些降脂药物？
他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治。如应用中等强度他汀类药物（避免使用大剂量他汀类药物）后LDL-C仍不达标，则考虑联合治疗[联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂或其他药物。在应用他汀类药物期间，需关注与其他药物间的相互作用[5]。降胆固醇药物的用法用量见图2。
图2 降胆固醇药物的用法用量[6]
图源：动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识
患者需要服用阿司匹林吗？
抗血小板治疗对于降低颈动脉狭窄患者卒中的发生起着非常重要作用。对于未发生过心脑血管疾病者是否行预防性给药（一级预防），要慎重评估，不能盲目服用。目前认为，颈动脉狭窄>70%，无论是否伴有症状者，或者狭窄程度50%~70%伴有相应症状者，建议长期口服阿司匹林。狭窄<50%者，需要先评估心血管疾病的危险因素。
心血管疾病的危险因素包括：
（1）年龄（男性≥50岁或绝经后女性），
（2）高血压，糖尿病，高胆固醇血症，
（3）肥胖，吸烟，心血管疾病家族史。
若有≥3个危险因素，则应长期服用阿司匹林。已患有心脑血管疾病者，应该长期服用阿司匹林（二级预防）。指南对于颈动脉狭窄无症状患者，建议常规应用阿司匹林预防卒中的发生，而对于有症状患者，应采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗[3]。
患者颈动脉狭窄<50%，心血管疾病的危险因素有三个，分别是年龄（53岁，≥50），高血压，吸烟，应长期服用阿司匹林，可选择阿司匹林肠溶胶囊。
阿司匹林对血小板聚集有抑制作用，适应证：
①降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险；
②预防心肌梗死复发；
③脑卒中的二级预防；
④降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风险；
⑤降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险；
⑥降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、吸烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。
阿司匹林肠溶胶囊用于降低TIA及其继发脑卒中的风险时每天0.1~0.3g[7]。
参考文献：
[1]中国医师协会超声医师分会.超声评价颈动脉易损斑块中国专家共识(2023版)[J].中华超声影像学杂志,2023,32(8):645-655.
[2]中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识，中华神经科杂志, 2017,50(08) : 572-578.
[3]颈动脉斑块的管理与外科干预，中华全科医师杂志,2022,21(3) : 201-206.
[4]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）.中国循环杂志. 2023;38(3): 237-271.
[5] 中国血脂管理指南（基层版2024年），中华心血管病杂志, 2024,52：网络预发表.
[6]方振威.动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识[J].临床药物治疗杂志，2023，21（02）：7-16.
[7]阿司匹林肠溶胶囊说明书。
责任编辑：老豆芽
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