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《老年2型糖尿病患者DPP-4i多重用药安全管理专家共识（2026 版）》要点总结
撰文｜药学服务者
门诊处方：
患者，男，78 岁，诊断：2 型糖尿病、高血压、慢性支气管炎。开具沙格列汀片 5mg qd 口服；贝那普利片 10mg qd 口服；克拉霉素片 0.5g bid 口服；美托洛尔缓释片 47.5mg qd 口服；阿司匹林肠溶片 100mg qd 口服。这个处方存在哪些问题呢？
老年2型糖尿病（T2DM）患者多重用药情况十分普遍，药物相互作用（DDI） 亟需引起临床关注。二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-4i）是老年T2DM患者的一线治疗药物之一，我们通过梳理老年2型糖尿病患者 DPP-4i 多重用药安全管理专家共识（2026 版），掌握DPP-4i的药物相互作用知识要点。
一、DPP-4i特点
老年2 型糖尿病患者≥5种药物多重用药发生率达 64%，老年器官代谢衰退，DDI占全部药品不良事件30%以上。DPP‑4i是老年患者一线的降糖药，目前国内共获批12种，但多数经CYP450酶、P‑gp转运代谢，与多种药物可能存在DDI。DDI风险等级如下：
1
低风险药物
普卢格列汀、阿格列汀、考格列汀、福格列汀：几乎不依赖CYP450 代谢，非P‑gp底物，与酶抑制剂/诱导剂、P‑gp底物联用无显著药代相互作用，多重共病老年患者可作为首选。
2
中风险药物
(1) 维格列汀：不经CYP450，但抑制CYP2B6；
(2) 曲格列汀：主要经CYP2D6代谢，弱抑制CYP3A4；
(3) 森格列汀：中等抑制CYP2D6；
(4) 瑞格列汀：肠道CYP3A4弱抑制，联用他汀风险升高。
3
高风险药物
沙格列汀、替格列汀、利格列汀、西格列汀均为P‑gp底物，其中沙格列汀同时为CYP3A4 主要底物，与CYP3A4强诱导/抑制剂、P‑gp调节剂联用易引起血药浓度波动。
不同DPP-4i的CYP450代谢、P-gp底物特点如下：
二、DDI要点
(1) 替格列汀避免与CYP3A4酶强效抑制剂合用，沙格列汀与CYP3A4酶强效抑制剂合用时，剂量应限制为 2.5 mg/d；沙格列汀、替格列汀与CYP3A4酶中等抑制剂合用时，应严密监测血糖水平。
(2) 利格列汀、沙格列汀、替格列汀避免与CYP3A4酶诱导剂合用，避免出现血糖控制不佳的情况。
(3) 西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、替格列汀、曲格列汀、瑞格列汀、森格列汀避免与P-gp抑制剂/诱导剂合用，在与治疗窗较窄的P-gp底物药物合用时，应密切监测合用药物的血药浓度。
(4) 瑞格列汀应避免与经过CYP3A4酶代谢的他汀类药物合用，必须合用时应适当减少他汀类药物剂量，并监测患者是否出现肌病等情况。
(5) 维格列汀在与CYP2B6 酶底物药物，森格列汀在与CYP2D6酶底物药物合用时，应密切监测合用药物的血药浓度。
(6) 对于多重用药的T2DM患者，需警惕同代谢路径药物的竞争性抑制，可考虑使用发生药物代谢性DDI风险较少的药物，如普卢格列汀、阿格列汀、考格列汀、福格列汀。
(7) 维格列汀、西格列汀、沙格列汀、利格列汀与血管紧张素转换酶抑制剂类药物合用期间需密切监测水肿的体征和症状。
三、DPP-4i药物不良反应（ADR）处方处置
四、处方分析
1
存在问题
(1) 沙格列汀联合克拉霉素：沙格列汀主要依靠CYP3A4/5 酶代谢，克拉霉素属于CYP3A4强效抑制剂，联用后沙格列汀血药浓度升高，增加严重低血糖风险。
(2) 沙格列汀联合贝那普利：沙格列汀抑制体内 DPP4，延缓缓激肽降解；贝那普利阻断血管紧张素转换酶，减少缓激肽分解；两类药物作用叠加，体内缓激肽大量蓄积，诱发血管通透性异常升高，容易形成血管性水肿。
2
处理措施
停用沙格列汀，更换为低风险品种如阿格列汀 25mg qd 口服；保留贝那普利、美托洛尔、阿司匹林、克拉霉素，告知患者低血糖、水肿相关预警症状，注意监测相关不良反应。
参考文献：
[1].中国老年保健协会糖尿病专业委员会.老年2型糖尿病患者DPP-4i多重用药安全管理专家共识（2026版）[J].中华糖尿病杂志,2026,18(07):597-610.
责任编辑：贾贾
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