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（来源：泰安日报）
近日，市医保局党组书记、局长、一级调研员朱延华参加“开局‘十五五’·奋进新泰安”权威访谈活动，并回答主持人提问。
朱延华接受采访。
主持人：请介绍一下，近年来全市医保工作取得了哪些具有代表性的工作成效？
朱延华：近年来，全市医保系统主动融入和服务全市经济社会发展大局，纵深推进医疗保障制度改革，持续优化医保管理服务，坚决守牢医保基金安全底线，全力推动新时代医疗保障工作提质增效。
一是持续健全多层次医疗保障体系。全市基本医保参保501.3万人，参保覆盖率稳定在95%左右。职工、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右，基层医疗机构住院报销比例提高到85%以上。我市实施职工医保门诊共济保障改革，在职职工门诊报销限额由800元提高到4500元，退休人员由900元提高到5500元；居民普通门诊报销比例提高到65%；高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高到75%。我市门诊慢特病病种已扩大至81种。我市实施医疗救助189.12万人次，支出资金5.64亿元。我市长期护理保险惠及超1.4万名失能人员。
二是持续推动“三医”协同发展和治理。我市持续深化支付方式改革，全市DIP本地就医住院总费用同比降幅达12.87%，相关经验做法入选国家医保支付方式改革典型案例；累计落地集采药品中选结果890种、集采高值医用耗材中选结果40类；在全省率先实现村卫生室医保报销和集采药品双覆盖；动态调整医疗服务价格1064项，累计新增、修订医疗服务项目近600项。
三是持续提升医保公共服务效能。我市优化提升基层医保工作站（点）2800余个，全面建成覆盖市、县、乡、村四级的医保服务网络；搭建泰安市医保大数据应用体系，医保码激活率、全流程应用率位居全省前列；连续在全国智慧医保大赛中斩获佳绩，2025年两个项目获得一等奖，成为全省唯一双入选的地市；大力推行“网上办”“掌上办”“一窗通办”，网办率超90%；就医费用报销“一件事”入选全国典型经验。
四是持续巩固医保基金安全防线。我市全面构建反欺诈大数据监管、智能监测、场景监控“三位一体”基金稽核监管新体系；成功入选国家医保反欺诈大数据应用监管试点市和国家智能监管改革试点市。
主持人：“十五五”时期，我市医保工作将如何系统谋划、重点发力，推动全市医保事业高质量发展？
朱延华：“十五五”时期是医疗保障事业深化改革、系统提升的关键五年，全市医保工作将持续深耕制度建设、改革创新、民生兜底、服务升级、风险防控等重点领域，全方位提高医保治理现代化水平。
一是聚力规范统一，健全多层次保障体系。我市将进一步规范统一多层次制度框架，推动基本医保、大病保险、医疗救助、长期护理保险、商业健康保险等有序衔接；准确把握“保基本”的功能定位，尽力而为、量力而行，确保待遇水平与全市经济发展同步、与群众期盼同向。
二是聚力协同联动，深化系统集成改革。我市将不断完善部门间常态化协作机制，在信息共享、政策制定、财政补助落实等方面形成更加紧密的会商和决策流程；持续深化支付方式改革、集中带量采购和医疗服务价格改革，提升基金使用效益，推动多方共赢；围绕分级诊疗、医养产业转型升级等全市重点任务，研究推出一批集成性的医保支持措施。
三是聚力重点群体，保障全生命周期。我市将积极落实生育保险政策，巩固职工住院分娩待遇政策，完善居民生育医疗费用保障机制，助力营造生育友好型社会；建立完善统筹城乡的长期护理保险制度，实现长护险全市覆盖，有效减轻失能家庭经济和照护双重负担；健全对特殊困难群体的精准识别和主动发现机制，确保符合条件的困难群众及时纳入医疗救助范围，兜牢特殊群体医疗保障底线。
四是聚力便捷高效，优化医保服务供给。我市将深化“十百千”强基工程，对基层医保工作站（点）实行动态优化提升，拓展“3+N”医保网格化服务模式，构建共建共治共享的基层医保服务新格局；强化“智慧医保”建设，推进更多服务事项“省内通办”“跨省通办”；加强对“两定”机构的协议管理和履约考核，提高医保服务规范化水平。
五是聚力守牢底线，提升智慧监管效能。我市将持续推进国家医保反欺诈大数据应用监管试点，优化反欺诈模型，深化医保智能监控系统和智能场景监控应用，全面构建起“数据驱动、智能预警、精准打击”的数智监管新模式；着力打造覆盖基金管理使用全部主体、完整链条的综合监管长效机制，坚决守护好人民群众的“治病钱”“救命钱”。
主持人：新形势下，我市如何优化医保基层服务体系，全面提升便民惠民服务质效？
朱延华：我们将聚焦基层医保服务提质、便民、增效，全方位优化基层医保服务体系，打通便民服务壁垒。
一是夯实基层服务阵地。我市将织密“最后一公里”服务网格，推动资源、服务、管理向基层一线集聚，建强服务阵地、配优骨干队伍、完善快速响应机制，不断补齐基层经办服务短板弱项，推动基层医保服务更加公平可及、优质高效。
二是升级智慧服务体系。推进“智慧医保”建设，我市将主动拥抱大数据、人工智能等新兴数字技术，依托数字化赋能医保服务提质，持续拓展线上线下服务场景，推动更多医保高频服务事项实现“省内通办”“跨省通办”，切实提升医保服务便捷度与高效性。
三是创新政策宣传模式。我市将做优医保政策宣传矩阵，用好“小高讲医保”“跟我懂医保”等系列栏目，用听得懂、看得明白的语言，讲好群众身边的医保故事。同时，常态化开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”活动，将政策宣讲与服务送到群众“家门口”，切实提高群众对医疗保障政策的知晓度、满意度。
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