新闻能见度｜当临床科室有了医保员|临床科室|医保员|医保局|医技|医生|医疗机构

提起医保员，很多人想到的是医保窗口的经办人员、医保部门的政策宣讲员，或是医疗机构医保办公室的工作人员。而在四川省成都市医疗机构的临床科室里，活跃着一支特别的兼职医保员队伍。他们一肩担着临床科室里的本职工作，一肩挑起了医保政策宣讲和基金使用监督的职责。

为什么要在临床科室设置医保员？医保员主要承担哪些职责？这给科室和医院带来哪些变化？近日，记者走访了成都市医保部门、卫生健康部门和定点医疗机构，挖掘这项工作背后的故事。

改革缘起

从监管断层到网格治理

医保基金是群众的“救命钱”。成都市医保局相关负责人表示，探索医保员体系建设，根源在于医疗机构医保管理模式存在短板。

四川大学华西空港医院（成都市双流区第一人民医院）2022年探索临床科室医保员体系建设，是“第一个吃螃蟹的人”。“在医院层面，医保监管其实是断层的。”该院医保办主任汤雪霞坦陈，华西空港医院开放床位1100多张，有临床科室近30个。医保办人手不足，政策宣讲通常只落到临床科室主任一级。而科室主任工作繁忙，难以兼顾医保政策传达和监督，造成很多医护人员并不了解医保政策，依然按照原有诊疗习惯开展工作，导致一些医保违规问题反复出现。

这些问题，在成都市定点医疗机构普遍存在。成都市医保局相关负责人表示，医疗机构医保办人员权责不稳定，专职人员编制有限，向下部署工作缺乏固定承接人，医保管理岗位频繁换人，政策落地连续性差；责任传导层层衰减，医保政策在临床科室层面落地不均衡，一线医护人员对DRG（按疾病诊断相关分组）付费、智能审核规则、目录管理理解不到位。此外，医保监管方式被动滞后，主要依靠飞行检查、月度智能扣款等事后整改方式。一旦出现批量违规，医疗机构要面临协议处罚、行政追责乃至纪检联动问责。

“在科室里选拔医保员，或是破题之策。”汤雪霞介绍，华西空港医院在临床科室选拔兼职医保员31名，人员构成包括质控护士和总务护士、临床医生、医技人员，覆盖所有临床科室和医技科室。

同时，该院成立医保管理小组，由医保办、病案科、医务科、药学部等科室医保员组成联合督导小组，每年开展两次以上多科联合督导，到每一个科室宣讲该科室适用的医保政策、督导检查医保合规台账。“医保员发挥了积极作用，科室医护人员对于医保政策的理解普遍加深，全院医保违规和扣款显著减少。”华西空港医院党委书记万美华说。

四川大学华西空港医院门诊部医保员蔡苗苗（左一）对门诊医生进行医保门诊统筹系统操作培训，促进门诊医生规范使用医保基金。四川大学华西空港医院供图

这套“科室设哨、全员参与”的网格治理模式，改变了过去医疗机构医保管理仅依靠医保办的局面，将医保监管责任拆解至每一个诊疗单元，筑牢了医保规范化管理的组织根基，得到了成都市医保局、市卫生健康委的认可。

2023年，成都市在双流区等区（市、县）定点医疗机构启动医保员体系建设试点，把基金监管关口前移至医疗一线，构建“医保管理部门—医院医保办—科室医保员—全体医护人员”四级监管网络。经过一年试点，2024年4月，成都市医保局、市卫生健康委联合印发《成都市定点医疗机构医保员体系建设管理暂行办法》，在全市二级及以上定点医疗机构全面推开医保员体系建设。

根据《暂行办法》，所谓医保员，是在医疗机构基金使用科室（临床、医技科室）内部选拔的兼职工作人员，主要由临床医生、护士及医技人员等构成。其主要职责包括：当好政策宣传员，定期组织科室医保政策学习，确保全员及时掌握政策动态，解答患者及其家属疑问；当好基金“守门员”，督导科室医保费用审核和自查，规范执行医保政策，发现其他工作人员或患者违法违规行为及时提醒制止；当好整改督导员，协助科室做好医保部门已查处违规问题的整改销号，分析根源、制定措施，防止问题反弹。

破局攻坚

从“要我做”到“我要做”

医保员体系建设落地之初，在各家医疗机构均遭遇多重现实阻力，临床医护人员抵触、跨部门协同不畅、兼职医保员分身乏术三大难题凸显。

“在临床层面，畏难情绪、抵触心理普遍存在。最开始，有的医务人员认为医保员是医保办派来找碴的监督者。原本朝夕相处的同事，因内部医保核查产生隔阂。”汤雪霞表示，临床医护人员本就任务繁重，兼任医保员还要额外承担医保政策学习、科室自查、病历审核、患者答疑等工作。因此，各科室普遍存在“多一事不如少一事”的心态，未能使医保员的作用得到充分发挥。

这并不是个例。成都市新都区中医医院是一家三级甲等中医医院，2023年申请加入医保员体系建设首批试点。该院内分泌科李娟主治中医师是第一批兼职医保员之一，她坦言：“刚履职时，科室同事对政策传达置若罔闻，对医保员的印象就是‘专门扣钱’的，医保规范推行举步维艰。”

在部门协同层面，医保、医务、质控、信息、药学部门长期各自为政，缺乏联动机制。新都区中医医院党委书记王瑷萍介绍，以往DRG付费、病案质控分属不同科室，沟通成本高。医保办与临床科室信息割裂，医保员发现收费、诊断违规问题后，找不到对应职能科室协同整改，问题反复发生。

在人员负荷层面，医保员均为兼职，身兼多重任务，精力难以兼顾。特别是在基层医疗卫生机构，这一矛盾更为突出。双流区西航港社区卫生服务中心副主任李啸霖表示，医保员要同时承担家庭医生签约、基本公共卫生服务、门诊诊疗工作，医保自查、政策宣讲只能利用休息时间完成。最开始，部分科室负责人随意选派人员应付工作，医保员业务能力不足，无法有效履行岗位职责，队伍稳定性差。

针对一系列堵点，成都市各级医疗机构多管齐下、系统施策。从思想上，扭转临床科室对医保监管的抗拒；从制度机制上，通过建立完善的奖惩体系，实现医保员体系建设从“要我做”向“我要做”的根本性转变。

比如，新都区中医医院成立医保员体系建设工作领导小组，由党委书记、院长担任组长，分管医保工作的副院长为副组长，各个科室为成员。临床、医技科室医保员须具有本科及以上学历或初级以上职称；职能部门医保员须具有本科及以上学历，且拥有临床、护理、药剂、管理、信息技术等相关专业背景。选拔采取“个人报名+科室推荐”的方式，经审核及院内公示无异议后聘任，并报区医保局备案。

王瑷萍介绍，新都区中医医院在全院进行动员部署，统一思想，让医保管理从“医院抓”变成“科室管、人人守”，责任链条更加清晰完善。为平衡本职诊疗工作和兼职医保员工作，医院明确要求科室合理分工，利用科室晨会、例会集中开展医保政策学习、自查整改，并建立医保员有序进入和退出机制。同时，开发智能监测系统，整理医保违规信息，将其嵌入医院信息系统，实现事前干预，减少医保员的工作量。

《暂行办法》明确，定点医疗机构应将医保员建设和履职情况纳入单位内部考核管理，鼓励将考核评价结果与评先评优、职级晋升、职务调整、绩效分配等事项挂钩。

新都区中医医院医保处处长周启珂介绍，对兼职医保员，医院会通过网络培训、现场培训、进修等方式进行培训，并推荐医保员参与医保基金专项检查、交叉互检，以锤炼其本领。每年度对医保员开展考核，对低于60分的予以解聘，并约谈科室主任或护士长；对考核成绩优秀的评为优秀医保员，在晋职晋级方面给予加分，并向上级部门推荐参加评先评优。

“为调动大家参加医保员体系建设工作的积极性，医院对每名医保员给予每个月200元的补贴，对于创新性开展工作的给予额外奖励；对年度获评医院优秀医保员的给予5000元奖励，对优秀医保管理科室给予1万～2万元奖励。此外，在晋职晋级考核时，对区级优秀医保员加0.5分、市级优秀医保员加1分，对创新性开展工作的也给予1～2分的考评加分。”王瑷萍说，“不要小看加的这一两分，职称晋升和职务晋级考核时，有人就差1分。”

西航港社区卫生服务中心除对医保员给予补贴外，在职称晋升和提拔任用时，同等条件下优先考虑医保员，极大调动了医护人员兼任医保员的积极性。

如今，成都市各医疗机构参与医保员体系建设的积极性大幅提高。西航港社区卫生服务中心急诊科副主任郭奕君主动提出担任医保员。“作为临床医生，担任医保员不仅能督促自己不违规，还能帮助科室减少医保违规问题，助力科室良性发展。”郭奕君说。

据了解，为加强医保员队伍管理，2025年7月30日，成都市医保局上线运行成都市医保员信息管理平台。目前，该平台已覆盖成都市26家市本级医院、23个区县医保局及辖区内二级以上定点医疗机构，共计292家单位。平台集政策传达、数据交互、疑点反馈、在线培训、人员管理等功能于一体，构建起医保部门与定点医疗机构之间“线上实时互动、线下协同落实”的常态化沟通机制。

见证实效

从被动受罚到主动整改

历经3年试点扩面，成都市医疗机构医保合规水平大幅提升，实现基金安全、医院提质、医患共赢。

医保基金合规管控成效最为直观。华西空港医院病案首页主诊断编码的正确率由2022年的79.59%提高到2025年的98.28%，为DRG支付审查提供了扎实依据。2025年，该院智能审核扣款较2022年开展工作前减少85.67%，院内自查自纠已成为风险拦截主要手段，大额违规扣款基本清零。新都区中医医院2025年医保智能审核扣款金额与2023年试点以前相比减少77.6%，药占比、耗占比逐年走低。

“开展医保员体系建设以来，医疗机构主动拥抱监管，常态化开展自查自纠，实时进行整改。目前，全市医疗机构自查自纠上报违规金额占年度核查总额50%以上，医院主动整改逐渐成为医保监管的主流。”成都市医保局相关负责人说。

除此之外，医疗精细化管理水平显著提升。华西空港医院预出院率从2022年的7.8%提高到2025年的80.3%。万美华表示，以前医生不愿意参与预出院工作，是因为缺乏对医保审核的预判和分析。如今，医保员承担医患沟通桥梁职责，入院、出院同步开展医保政策解读，清晰告知报销范围、自费项目，及时回应群众疑问，节约了住院患者的等待时间，大大提高了患者满意度。

截至今年6月底，成都市约700家定点医疗机构共择优选任医保员9000多名，基本实现“与医保基金使用相关的科室（部门）医保员选配全覆盖”目标，全市通过医保员主动发现避免医保基金流失的金额达4亿元。

“长期以来，部分医疗机构临床与医保科室协同联动不够充分，制约医院医保精细化管理提质增效。”成都市卫生健康委相关负责人表示，依托医保员体系建设，该市推动医保监管关口前移至临床一线，引导临床科室树牢医保合规理念，主动规范诊疗行为，切实把医保监管要求融入日常诊疗全过程。

成都市医保局相关负责人表示，下一步，成都市将建立常态化激励机制，探索将医保员考核结果与医保基金拨付、预付金拨付、信用评价等挂钩；对医保员体系建设成效突出的医疗机构，考虑根据监管态势减少行政检查频次，在国家级、省级组织各类检查时争取作为免检事由进行报告；进一步依托医保员信息管理平台，实现政策精准推送、工作实时指导、经验线上共享，提升医保员工作效能。

声音

我当医保员这几年

□四川大学华西空港医院泌尿外科质控护士邓诗茹

我是四川大学华西空港医院第一批兼职科室医保员之一。时至今日，我依然清晰记得接到医保员任命时的心情：没有期待，没有兴奋，更多是被赶鸭子上架的忐忑。一边是熟悉的临床工作，一边是复杂的医保政策，我生怕两头都做不好。

刚履职那段日子，最难熬的不是学习成堆的政策文件，而是要面对同事的不理解。过去我们朝夕相处，是并肩照顾患者的战友。自从我多了医保员这个身份，不少同事看我的眼神都变了，觉得我不再是战友，而是一个监督者。那段时间，每次提醒大家核对收费、规范诊断编码，换来的大多是抵触和敷衍。我常常觉得自己是科室里多管闲事的人，一度萌生放弃的念头。

转变的契机，是一次临近下班时的紧急事件处置。那天，病房收治一名病情复杂的老年患者，主管医生开具的用药与医保目录不符。我马上联系主管医生进行沟通，却遭到了激烈的抵触。医生认为自己的诊疗没有问题，说到激动处直接质疑我：“你一个护士，凭什么干预医生的用药？”那一刻，我的内心充满委屈和无助。但立足岗位职责，我又联系医保办和药学部门，最终主管医生调整了用药方案。这次用药调整在不影响治疗效果的同时，不仅为患者节省了费用，也避免了医保违规风险。那天忙完已是半夜，但看着患者顺利出院，也帮科室守住了合规底线，我觉得医保员工作特别有意义，很有成就感。

事后，科室主任叮嘱大家，有医保合规方面的问题都要跟我好好沟通。随着时间的推移，大家渐渐发现，医保员可以帮助科室快速识别风险点，帮同事提前规避医保违规问题。大家不再认为医保员就是来找碴的，而是为了帮助更好地促进临床规范诊疗。渐渐地，大家从抵触变成了主动配合，遇到医保相关问题都会来问我。

医保政策繁杂、更新速度快，我学习之后，会通过晨交班和科务会把政策传达给科室医护人员，遇到不懂的再一对一、点对点沟通。虽然医保员工作很累、责任很重，但科室医保违规问题大幅减少。这些年，我懂得了医保员这份工作的意义——我们从来不是临床的对立面，而是医患、科室与医保之间的缓冲带、防护墙。

未来，我会继续当好科室医保基金的“守门员”、政策的宣传员、医患的联络员，推动科室医护人员将医保规范真正融入日常诊疗，让每一分医保基金都用在刀刃上，既守护患者的健康，也守护我们行医的初心。