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骆翔教授团队找到破解卒中“无效再通”新方案
撰文：医学界报道组
再通非终点：血管开通后的“最后一公里”，为何仍需新思路？
脑血管介入领域有一个令人困惑的临床现象：很多急性大血管闭塞性卒中患者，明明血管造影显示血流已经完美恢复，但最终功能结局却不尽如人意。机械取栓解决了“大血管”的问题，却未必能解决“微循环”和“再灌注损伤”的难题。
2026年6月，由华中科技大学同济医学院附属同济医院骆翔教授团队牵头、全国82家卒中中心参与的ATTRACTION研究在线发表于《柳叶刀》（The Lancet）[1]。这是迄今首个专门针对“成功再灌注后使用替罗非班”这一临床问题的大型多中心、双盲、随机对照试验。研究证实，在急性前循环大血管闭塞并取得成功再灌注的患者中，辅助替罗非班可将90天功能独立率提高6.1个百分点，且症状性颅内出血增加未达到统计学显著性。
图：研究截图
在ATTRACTION之前，替罗非班在取栓治疗中的证据并不一致。RESCUE BT试验曾评估取栓前静脉替罗非班的疗效，结果未显示功能获益，且颅内出血比例更高（34.9% vs 28.0%）[2]；MR CLEAN-MED试验发现在取栓围手术期使用阿司匹林或肝素并不改善结局，反而增加症状性颅内出血风险[3]。这两项阴性结果曾让学界对围手术期抗栓治疗充满疑虑。
ATTRACTION的不同之处在于三点：
时机——在确认成功再灌注后才开始给药，而非在穿刺或取栓之前；
剂量——动脉内推注5μg/kg，随后静脉输注0.1μg/kg/min，明显低于RESCUE BT中0.15μg/kg/min的维持剂量；
人群——仅纳入影像学证实脑梗死溶栓分级修正版（mTICI） 2b–3级的成功再灌注患者。这种设计让替罗非班精准地作用于“大血管已通、微血管仍乱”的特殊阶段，也为积极抗血小板策略提供了新的逻辑支点。
1380例患者的答案：49%对比43%，功能独立改善背后的数据与安全
研究纳入1380例发病24小时内、前循环大血管闭塞且取栓后达到成功再灌注（mTICI 2b–3级）的患者，按1:1随机分配至替罗非班或安慰剂组，主要疗效终点是90天改良Rankin量表（mRS）0–2分（功能独立）的比例。
结果显示：
功能独立率：替罗非班组340/689例（49%）vs 安慰剂组299/691例（43%），未校正绝对风险差6.1个百分点（95%CI 0.8–11.3），校正风险比RR=1.15（95%CI 1.03–1.27，p=0.0092）。
优秀功能结局（mRS 0–1）：替罗非班组35% vs 安慰剂组30%，校正RR=1.20（95%CI 1.04–1.37，p=0.012）。
90天mRS整体分布：替罗非班组的位移分析同样显著占优（校正共同OR=1.22，95%CI 1.01–1.48）。
安全性结局同样需要正视：
症状性颅内出血（48小时内）：替罗非班组82/687例（12%）vs 安慰剂组65/691例（9%），校正RR=1.24（95%CI 0.91–1.68，p=0.17）。虽然差异未达统计学显著性，但数值上的风险升高值得警惕。
90天全因死亡率：两组相似，18% vs 19%（校正HR=0.96，95%CI 0.75–1.22）。
严重不良事件总发生率亦无显著差异（40% vs 41%）。
值得注意的是，在按卒中病因分层的探索性事后分析中，在大动脉粥样硬化型卒中患者中，替罗非班与90天功能独立率更高相关（RR=1.29，95%CI 1.08–1.53），且症状性颅内出血无增加（0.81，0.38-1.74）；而在心源性栓塞型患者中，未观察到明确的功能获益（RR=1.08，95%CI 0.94–1.23），症状性颅内出血的点估计值指向风险增加（RR=1.41，95%CI 0.98–2.01）。这一发现与RESCUE BT的事后分析模式相似，生物机制上也有合理性，但研究者强调其属于探索性、假设生成性质，不能据此做出确定性结论。
价值与边界：新的治疗选择已来，个体化决策仍需审慎
ATTRACTION的价值首先在于“填补空白”。它提供了取栓成功后早期、靶向血小板抑制改善功能预后的高质量证据，让临床医生在“术后要不要加药”这个问题上有了可依据的答案。其次，它推动了“病因导向”的治疗思考：血小板介导的微血管病变在大动脉粥样硬化中承担更关键角色，而在心源性栓塞中则可能存在更复杂的出血与血栓平衡。第三，与动脉内溶栓策略（如CHOICE、POST-UK等试验）相比，替罗非班代表了另一种药理路径，未来可能为联合治疗或个体化选择提供空间。
然而，研究同样存在一定的局限性：
人群单一性：试验仅在中国进行，99%为汉族患者，其他种族与地区的外部验证仍待完成。
复合给药方案：动脉内推注联合静脉输注，无法拆解两者各自贡献的最佳剂量与给药方式。
影像学出血评估：未常规使用双能CT，可能高估影像学上的出血转化比例。
时间窗偏早：76%的患者在起病9小时内随机，超时间窗治疗的证据有限。
低ASPECTS患者证据不足：研究主要纳入阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6的患者，对大面积梗死核心群体的外推需谨慎。
亚组分析的性质：按病因、静脉溶栓状态、既往抗血小板治疗等分层的事后分析均未预设多重比较校正，属于探索性结果。
从临床落地的角度看，ATTRACTION提示：对于前循环大血管闭塞、成功再灌注且ASPECTS较好的患者，替罗非班可作为一个“需要权衡”的新选项；而在明确的心源性栓塞、已接受静脉溶栓或梗死核心较大的患者中，则须在出血风险与潜在获益之间谨慎选择。研究者指出未来仍需更大样本和更多人群验证，尤其是在残余狭窄较高患者中的研究，将帮助我们更精确地绘制替罗非班的个体化使用图谱。
参考文献：
[1]. Huang H, Xu S, Qin T, et al. Efficacy and safety of tirofiban after successful endovascular reperfusion in acute ischaemic stroke (ATTRACTION) in China: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. The Lancet. Published online June 24, 2026. doi:10.1016/S0140-6736(26)00983-9.
[2]. Qiu Z, Li F, Sang H, et al. Effect of intravenous tirofiban vs placebo before endovascular thrombectomy on functional outcomes in large vessel occlusion stroke: the RESCUE BT randomized clinical trial. JAMA. 2022;328:543-553.
[3]. van der Steen W, van de Graaf RA, Chalos V, et al. Safety and efficacy of aspirin, unfractionated heparin, both, or neither during endovascular stroke treatment (MR CLEAN-MED): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2022;399:1059-1069.
责任编辑：老豆芽
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