治乳腺癌的他莫昔芬、治女性不孕的氯米芬、抗抑郁的舍曲林、帕金森药、升压药……在男科诊室里，超八成用药属于“超说明书”使用，且长期没有一份统一的规范性文件。
近日，国内首部《男科超说明书用药多学科中国专家共识》发布，试图为这一尴尬现状立下规矩。
撰文 | 燕小六
“没有哪个学科，像男科这样，超八成药物都属于超说明书使用。”上海交通大学医学院附属仁济医院男科主任医师戴继灿说。
抗抑郁药舍曲林，成了早泄的一线用药；治乳腺癌的他莫昔芬，被用来治男性不育；治女性不孕的氯米芬，会开给想当爸爸的男性；还有帕金森病治疗药物等，“跨界”去辅助治疗射精障碍……
临床中，超说明书用药本身并不罕见，儿科、肿瘤科都有，但当比例高到八成，又缺乏一份公认的使用规范时，它意味着的就不只是用药常态，而是悬在医患双方之间的潜在风险。
如今，这份缺席已久的规范终于落地。近日，由上海市医学会、上海市性教育协会等单位联合组织，戴继灿、上海交通大学附属第一人民医院范国荣等人牵头的《男科超说明书用药多学科中国专家共识》（下称《共识》）正式发布。
这是我国男科领域第一部超说明书用药规范。上海市医学会常务副会长谭鸣评价称，《共识》在法律、伦理与临床创新之间找到了平衡点，既保护临床医生，也守护患者用药安全。
用戴继灿的话来说，我国男科学发展近40年，欠下了很多债。而这部前后打磨近十年的《共识》，正是“还债”的关键一步。
图说：上海交通大学医学院附属仁济医院男科主任医师戴继灿出诊中。/图源：受访者
总在“借药”的男科
药品说明书，是经过严格验证的“官方操作手册”，白纸黑字写明了适应证、用法用量。
顾名思义，所谓超说明书用药，就是医生在说明书列明的年龄、剂量、适应证等范围之外，依据机理、文献或经验来用药。
这在多数科室是零星现象，在男科却成了日常。
《共识》纳入了大量实际案例。比如来曲唑，原本是女性乳腺癌的辅助用药，却能改善男性精子数量和活力；抗抑郁药帕罗西汀、舍曲林，被推荐为早泄的一线治疗用药等。
“在临床各科室中，男科应该是超说明书用药比例最高的，国内外都这样。”戴继灿介绍，这与男科的交叉学科属性密切相关。
回望学科史，男科年轻得几乎像个“新生儿”。
1951年，德国医生Harald Siebker提议，将研究男性生殖健康的医生称作男科医生；1981年，国际男科学会（ISA）正式成立，男科学作为一门新兴学科开始探索前行。
在中国，中华医学会内分泌学分会于上世纪80年代率先成立男科学组。1991年，中华医学会泌尿外科学分会设立男科学组，郭应禄院士任组长。4年后的1995年5月7日，男科学分会在北京成立，郭应禄出任首届主任委员。
为厘清边界，他对疾病作了划分：男科负责计划生育、勃起功能障碍、早泄等男性生殖系统疾病及功能障碍，泌尿系统疾病则归泌尿外科。
如此划分之下，男科疾病几乎伴随男性一生：新生儿是否有隐睾、包皮问题，青春期睾丸发育如何，成年后的性功能与生育，再到雄激素缺乏引发的男性更年期综合征，都在诊疗范畴内。
“男科疾病跨度很大，需要内外兼修。”戴继灿认为，男科医生既有内科的一面，要吃透一大摞跨学科资料、男科疾病的诊断和疗效判定依赖实验室检查，因此，男科需要规范、标准的实验室操作，熟悉多种实验室检查；也有外科的一面，能上台做手术。
更棘手的是，很多男科疾病本质上是“类综合征”——看似同一个诊断，病因却五花八门，很可能只是其他慢性病的“后果”。
最典型的就是勃起功能障碍（ED）。患者的主诉都是“那个零件不好用了”，但病根可能在血管，抽烟、喝酒、高血脂造成“供水管道”堵塞；也可能在内分泌，受高血糖、低激素水平拖累；还可能源于心理、外科损伤或睡眠不佳。
“男科疾病还是两个人的事。”戴继灿遇到过一对夫妻，分开问诊时，两人说法完全对不上：男方觉得自己很行，女方却坚持要治。
种种因素叠加，让男科疾病的诊断、评估与疗效判断难上加难。而病因越复杂、牵扯变量越多，标准化的临床研究就越难做；研究做不起来，制药企业便难有动力去创新，或申报新适应证。
再加上学科整体起步晚、积累有限，男科医生们只能依据机理，结合研究与文献结论，从心血管科、内分泌科、精神科、肿瘤科一路“借药”。
戴继灿强调，超说明书用药在男科绝非“乱来”，更多是许多确有疗效的治疗手段来不及更新、写进说明书，以及医生基于经验的不得已选择。
“与妇科相比，男科欠账100年”
“不得已”是有代价的。
戴继灿记得一位外地患者，按超说明书方案用药后，一天开车回家途中突然头晕目眩。幸好他此前反复叮嘱过相关不良反应，患者赶紧靠边停车，改乘公交。“我也听说过有患者用药后起夜时头晕摔跤，转头去找医生讨说法的。”
风险为何难以规避？
戴继灿坦言，证据不足、个体差异大、医院和医生水平参差不齐——这些都让超说明书用药很难形成真正可执行、可落地的统一标准，隐患随之而来。
他还见过男科医生与药剂科争执不下的场面：不少医院药剂科参与临床审方，医生若无法讲清超说明书用药的必要性与证据，用药主张就会被直接驳回。
更深一层的问题，在于男科尴尬的定位。碍于系统化专科培训稀缺，男科在多数医疗机构挂靠于泌尿外科之下，评价考核也往往按外科系统进行。
但事实上，男科诊疗以内科思维居多，疗效确切的手术有限。
一组数字更为直白。据行业统计，我国经过专业培训的专职男科医生仅3000人左右；从事男科诊疗的队伍中，约65%是以泌尿外科医生身份兼职，此外还有皮肤性病科、整形外科医生“跨界”接诊。
全国1500多家三甲医院中，专门设立男科的不到50家。网络问诊平台的数据也显示，截至2020年11月，全国医院的男科诊室仅392个，有22个省份不足20个。
这不仅可能耽误患者，也在消磨医生的积极性与学科吸引力。“人才很难留，是常态。"戴继灿说，20年前他做过一组幻灯片，把“男科”写成“难科”，“现在把这套资料拿出来演讲，仍不过时。”
一边是稀缺的供给，另一边却是庞大的需求。
男科疾病覆盖十分广泛，男性不育症发生率约10%至15%，前列腺炎发病率为11%至16%。
一项以《中国人勃起功能指数问卷》为工具、覆盖北京、重庆及广州的调查显示，成年男性ED总患病率为26.1%，其中40岁及以上人群达40.2%。
毫不夸张地说，中国男科疾病的患者群体以“数亿”计。
当正规医院的男科长期低调，涌动的需求便会流向别处。有人被超纲用药的不良反应误导，有人辗转于网购壮阳药与江湖偏方之间，还有人被经资本包装、疗效尚存争议的新疗法所裹挟。
“最后倒霉的还是病人。"戴继灿说，不久前他给一位外地赶来的患者加号，对方已看过五六个大夫，没人说清病根，给出的方案却五花八门。
也正因如此，中华医学会男科学分会前任主委姜辉曾发出那句被广泛引用的感叹：与妇科相比，男科欠账100年。
立规矩，是“还债”的第一步
《共识》的发布，被戴继灿视为加快“还债”的一步。而这一步，走得并不轻松。
2016年冬天，一批男科专家汇聚一堂，最初商量的，是出一部聚焦男性不育的超说明书用药共识。几番讨论后，到2021年左右，专家们一致认为：基于临床现状，共识应当覆盖男科全学科。
方向定了，方法也得立住。大家确认采用英国牛津大学循证医学中心的证据等级与推荐方法，联合临床药学专家补充药学监护要点，由高校图书馆多次核校参考文献，并严格遵循卫生行政管理部门的指导意见。
历经多学科专家反复研讨、多轮函审，这部国内男科领域首部超说明书用药共识终于出炉。
“前后打磨近十年。”戴继灿说，他为《共识》写了一份“后记”，题了十个字：十年磨一剑，寸笺护苍生。
在他看来，一个学科的发展离不开两件事：创新与规范。
而《共识》首先要解决的，是“规范”。他打了个比方：“这就像开车都得遵守红绿灯，先立下统一的规则，大家照着走，再回过头看效果、慢慢细分优化，推动说明书更新；否则各行其是，只会出乱子。”
规范的另一层意义，在于同时护住医患双方：既让患者不被滥用药、用药前把风险讲清楚，也让规矩之内行医的医生更有底气。
而对基层医生、跨界做男科的医生们而言，一份写明证据等级与药学监护要点的共识，某种程度上就是一张可以“照着做”的地图。
“还有很多药没写进来。”戴继灿坦言，这不过是抛砖引玉，为日后的再版与更新奠基。
从连“科”都算不上，到拥有第一部属于自己的用药共识，男科走过的这几十年并不轻快。但当一门被低估太久的学科，开始一条条地列证据、树规矩，那些欠下的旧账，或许正一点点被清算。
资料来源：
1. 《男科超说明书用药多学科中国专家共识》及发布会公开信息
2.对上海交通大学医学院附属仁济医院男科主任医师戴继灿的采访
3.中华医学会男科学分会、上海市医学会等公开资料，及相关流行病学调查文献
来源：医学界
校对：蔡 菜
运营：赵 静
责编：汪 航
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