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划分获益/不获益人群。

整理：易艾蓝

在临床工作中，β受体阻滞剂一直是心血管治疗中的经典药物。但随着介入治疗、指南治疗方案不断升级，一个长期存在的问题逐渐浮现：哪些患者真正获益？哪些患者可能只是“惯性用药”？

近期，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表综述《Refining the Role of Beta-Blockers in Cardiovascular Medicine》[1]，其系统梳理了β受体阻滞剂在冠心病、心力衰竭、心律失常及围术期管理中的最新证据，提出其临床价值正在从“广泛应用”转向“精准选择”。

β受体阻滞剂为何需要重新定位？

β受体阻滞剂通过降低心率、减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量，同时抑制交感神经激活，从而改善部分心血管疾病患者的症状和预后。

过去几十年中，β受体阻滞剂广泛用于心肌梗死、高血压、冠心病和心力衰竭患者。但随着现代冠脉介入治疗、高强度降脂治疗以及规范化心衰治疗的发展，部分传统适应证开始受到重新审视。研究指出，β受体阻滞剂的获益需要结合患者的基础疾病、心室功能以及症状负担进行个体化判断。

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图1：β受体阻滞剂作用机制及不同器官影响

哪些患者仍然明确获益？

心衰和部分心肌梗死患者仍是核心人群

多项经典研究证实，对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，β受体阻滞剂仍是指南推荐的基础治疗。

  • MERIT-HF研究纳入3991例射血分数＜40%的心衰患者，结果显示长效美托洛尔使主要终点（全因死亡或住院）风险下降19%，死亡或心脏移植风险下降32%。

  • 美国卡维地洛研究显示，卡维地洛组死亡率为3.2%，安慰剂组为7.8%，死亡风险下降约65%。

  • COPERNICUS研究显示，重度心衰患者应用卡维地洛后，主要终点风险下降24%，死亡风险下降35%。

此外，心肌梗死后如果患者存在心功能下降，尤其射血分数≤40%时，服用β受体阻滞剂仍具有明确获益。对于射血分数41%～49%的患者，最新个体患者数据分析显示，β受体阻滞剂可使“死亡、再次心肌梗死或心衰”复合风险降低25%（HR=0.75）（图2）。

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图2：不同心血管疾病中β受体阻滞剂应用建议：从“普遍使用”到“选择性使用”

哪些情况获益有限？

随着现代治疗模式的发展，过去一些基于传统经验形成的用药习惯正在受到挑战。对于部分患者，尤其是心功能正常、缺乏明确适应证的人群，长期使用β受体阻滞剂是否仍能带来额外获益，需要结合最新证据重新评估（图2）。

1.心肌梗死后射血分数正常：长期使用获益有限

过去，心肌梗死后患者常规长期使用β受体阻滞剂。但现代治疗背景下，对于没有心衰、射血分数≥50%的患者，其长期获益并不明确。

最新荟萃分析显示，心肌梗死后射血分数正常患者中，β受体阻滞剂组与非使用组发生死亡、心肌梗死或心衰事件分别为8.1%和8.3%，两组无显著差异（HR=0.97，P=0.54）。这提示临床医生需要避免“一次心梗，终身服药”的固定思维。

2.射血分数保留型心衰（HFpEF）：可能并非人人适合

对于射血分数保留型心衰患者，目前研究并未证实β受体阻滞剂能够改善预后，部分患者甚至可能出现运动耐量下降。原因在于，这类患者往往依赖运动时心率增加来维持心排血量，而β受体阻滞剂降低心率后，可能削弱机体代偿能力。

因此，对于HFpEF患者，如果没有房颤控制心率、心绞痛或难治性高血压等明确指征，不建议常规启动β受体阻滞剂。

3.稳定冠心病、高血压：不再作为默认首选

对于没有既往心肌梗死、没有左室功能下降且无心绞痛症状的稳定冠心病患者，目前证据并不支持β受体阻滞剂改善长期心血管结局。2023年美国慢性冠脉疾病指南甚至认为，在无其他适应证情况下，此类患者使用β受体阻滞剂属于“无获益推荐”。

同样，在单纯高血压治疗中，β受体阻滞剂已经不再作为一线降压药物推荐，因为其卒中保护效果和长期耐受性不如部分其他降压药。

结语

β受体阻滞剂并没有退出心血管治疗舞台，而是进入了更加精细化、个体化的应用阶段。未来临床决策的重点，不再是简单判断“患者有没有心血管疾病”，而是评估患者是否存在能够从降低心率、抑制交感神经活性中真正获益的病理机制。

目前来看，明确获益人群主要包括HFrEF、心肌梗死后伴心功能下降以及部分心律失常患者；对于需要个体化评估的人群，如心肌梗死后射血分数轻度下降、肥厚型心肌病患者，应结合具体情况决定是否使用；而对于不建议常规应用的人群，如无症状稳定冠心病、HFpEF且无其他适应证患者，则需避免基于传统经验继续用药。

β受体阻滞剂的发展历程提示，药物治疗的进步并不是增加更多药物，而是在正确的人群中使用正确的药物。临床医生需要结合射血分数、疾病类型、症状表现以及现代治疗背景重新评估用药价值：对于明确获益者，应坚持规范治疗；对于缺乏证据支持甚至可能影响生活质量者，则应避免简单延续既往方案。未来，β受体阻滞剂的角色将从“普遍使用”逐渐转向“精准获益”。

参考文献：

[1].Sperry BW, Abdel Jawad M, Bhatt DL, et al. Refining the Role of Beta-Blockers in Cardiovascular Medicine. Journal of the American College of Cardiology (JACC). 2026.

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责任编辑：银子

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