“患者70岁，食管癌，术前白蛋白只有28g/L，NRS2002评分5分，明天手术，麻醉怎么管？”
这不是个案。营养不良的外科患者，麻醉诱导时血流动力学更不稳定，术后拔管延迟、感染风险更高、ICU停留时间更长。但很多医院仍停留在“术前一顿禁食水、术后等排气再吃饭”的老思路。
2026年7月，中华医学会肠外肠内营养学分会发布了最新版《成人围手术期全程营养管理应用指南》。18个临床问题、39条推荐意见，覆盖从术前评估到出院后随访的全过程。以下是与麻醉医生最相关的核心要点。
一、营养筛查：麻醉评估时别漏掉这一项
推荐意见2-3：所有计划手术的患者，术前都应进行营养筛查。首选NRS2002，入院24-48小时内完成。
麻醉科术前访视时，除了心肺功能、气道评估，营养状态应该成为常规评估项目。NRS2002评分≥5分，提示高营养风险，术后并发症风险显著升高。
白蛋白＜30g/L（排除肝肾功能不全），或6个月内非自主体重下降＞10%，都是术前需要营养干预的明确指征。这些信息直接影响麻醉方案选择和术中管理策略。
二、术前禁食：传统“过午不食”该改了
推荐意见13：大多数外科手术患者，禁饮时间可延后至术前2小时，禁食时间延后至术前6小时。
这是ERAS理念的核心之一。传统“术前一夜禁食”导致患者处于分解代谢状态，加重术后胰岛素抵抗。新指南明确：除了胃排空延迟、消化道梗阻、急诊手术等特殊情况，不需要从手术前夜就开始禁食。
推荐意见14：非糖尿病患者，术前10小时饮用12.5%碳水化合物饮品800ml，术前2小时再饮用≤400ml。
这一措施可显著降低术后胰岛素抵抗，缓解术前口渴、饥饿、焦虑，不增加反流误吸风险。多项meta分析证实，术前2小时进食清流质与误吸反流率无显著相关性。
麻醉医生最关心的是反流误吸风险。现有证据表明，这套方案在择期手术患者中是安全的。反而需要警惕的是：患者因害怕而自行延长禁食时间，导致低血糖和胰岛素抵抗——这是临床中更常见的问题。
三、术后营养：早期进食，别再“等排气”
推荐意见19：多数消化道术后患者，生命体征稳定者应在24-48小时内尽早恢复经口进食。
NUTRIENT II研究等多项RCT证实，微创食管切除术后直接口服不增加并发症风险，甚至可能改善长期生存。胃癌术后早期经口进食可缩短首次排气和住院时间，不增加吻合口漏和肺部感染。胰腺手术同样支持早期口服，不增加胃排空障碍和胰瘘风险。
术后早期进食直接关系到镇痛方案的选择——需不需要阿片类药物影响胃肠动力？也关系到拔管时机——早期恢复经口进食意味着更早脱离重症支持。
四、管饲与肠外营养：什么情况该上？
推荐意见20-22：预计7天经口营养不能达到能量目标60%的患者，应给予管饲肠内营养。
上消化道手术和胰腺手术后，经口进食常延迟，术中留置鼻肠管或空肠造口是合理选择。
推荐意见23-24：预计术后无法经口进食超过5天，或肠内营养供给低于目标量60%且预计超过7天，应给予肠外营养。
高营养风险患者，预计肠内营养无法达标时，术后72小时启动肠外营养。
短期（4-7天）肠外营养可使用外周静脉，预计超过7天则应使用中心静脉。
五、免疫营养：特殊患者的选择
推荐意见10：拟行大手术的营养不良患者，围手术期使用富含精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸等成分的免疫调节型肠内营养制剂可获益。
87项RCT的meta分析证实，免疫调节型肠内营养可降低腹部大手术患者术后并发症发生率。
推荐意见9：术后肠外营养添加ω-3脂肪酸可降低感染率、缩短住院时间。
关于谷氨酰胺，证据存在矛盾，目前不推荐常规添加。
总结：麻醉医生围术期营养管理速查
时间节点
关键行动
依据
术前访视
NRS2002营养筛查，识别高风险患者
推荐意见2-3
术前
禁饮延后至2小时，禁食延后至6小时；碳水化合物负荷
推荐意见13-14
术后早期
24-48小时内尽早经口进食
推荐意见19
术后营养不足
管饲肠内营养或肠外营养，术后72小时启动
推荐意见20-24
围术期营养管理不再是“营养科的事”。从术前访视的营养筛查，到禁食禁饮方案的调整，再到术后早期进食与镇痛方案的配合——麻醉医生全程参与，直接影响患者预后。
下次术前访视，记得多问一句“最近体重有没有下降？”，多看一眼“白蛋白多少、NRS2002几分”。这几个数字，可能比你想的更重要。
参考文献：中华医学会肠外肠内营养学分会. 成人围手术期全程营养管理应用指南（2026版）. 中华医学杂志, 2026, 106(25).
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