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一味按照神经内科方案处理，难以取得良好效果
撰文：张泰胜
糖尿病并发症可累及机体多系统，临床常见受累部位包括神经系统、肌肉骨骼系统、消化系统及心血管系统等，且并发症的发生发展与糖尿病病程、血糖控制水平密切相关。
神经系统病变多发生于脑卒中相关病理改变中，值得关注的是，笔者近期收治并参与会诊的该病例，该案例也给笔者一些新的启示。
案例速递
个人信息：女性，76岁，退休；
主诉：头晕伴左侧肢体不自主运动4天。
现病史：患者4天前无明显诱因出现头晕，伴随左侧肢体不自主抖动，行走不稳，余无特殊不适，期间未处理，症状无缓解。遂就诊我院神经内科后入住。
有2型糖尿病病史13年余，最高血糖不详，长期使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）控制血糖，未定期监测血糖；有高血压病史多年，收缩压最高可达185mmHg，长期使用硝苯地平控释片30mg qd 控制血压，未定期监测血压。
体格检查见视频1：
视频1
入院后糖代谢指标为：
表1 患者入院后糖代谢及生化指标
*IAA：胰岛素抗体 GAD：谷氨酸脱羧酶抗体 ICA：抗胰岛细胞抗体
入住后完善颅脑CT提示异常，建议结合临床（图1）。
图1 纹状核密度增高，建议结合临床；老年性脑改变
当时神经内科考虑并非专科疾病，遂申请我科会诊。我科在结合患者血糖整体情况及体格检查变化（视频1）后，建议转入我科。转入后监测血糖见图（2-3）。
图2 转入后患者血糖仍处于高水平
图3 血糖仍有较大波动，尤其餐后，凌晨连续血糖监测（CGM）提示血糖下降缓慢
考虑患者存在肢体不自主抖动，且在颅脑影像学中提示有改变，考虑对神经系统的保护，笔者考虑降糖方案为：
1）注射制剂：门冬胰岛素注射液6U 三餐前注射+甘精胰岛素利司那肽注射液 14U 早餐前1小时注射；
2）口服制剂：吡格列酮二甲双胍片 1片 bid；
3）其他如甲钴胺、依帕司他、硫辛酸等对症支持治疗；
4）脑血管二级预防治疗：阿司匹林、阿托伐他汀钙片；
在经过上述综合的降糖等综合治疗后，患者血糖逐渐趋于稳定（详见图4-5）：
图4 患者餐后血糖趋于下降
图5 患者血糖逐渐稳定，达到出院标准
患者肢体不自主活动好转，治疗有效，可予以出院（视频2）。
视频2
患者降糖方案考虑？
本例为老年女性患者，既往存在高血压病史，本次以脑血管病变起病，以神经系统症状为主要临床表现入院就诊，结合我国当前指南与共识推荐意见：
1）卒中是主要不良心血管事件（MACE）的重要构成组分，现有大量研究证据表明，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）可有效降低2型糖尿病患者发生缺血性卒中的风险。对于合并缺血性卒中病史的2型糖尿病患者，推荐将具备明确心血管获益证据的GLP-1RA作为首选降糖治疗药物[1]；
2）对于合并缺血性脑卒中病史的2型糖尿病患者，临床用药建议优先选择具有明确心血管获益证据的GLP-1RA与吡格列酮；但对于处于脑卒中急性期或合并严重高血糖状态的患者，仍需优先采用胰岛素强化降糖方案控制血糖水平[2]。
鉴于该患者当前已出现明显高血糖相关并发症及临床症状，因此予以速效胰岛素联合GLP-1RA/基础胰岛素复方制剂联合吡格列酮方案控制血糖，以实现血糖的平稳管控。
患者脑血管病变究竟什么并发症？
▌诊断及其历史：
糖尿病纹状体病（DS）是一类病变局限于纹状体的微血管源性中枢神经系统疾病，该概念于2009年正式提出，既往也被命名为“非酮症高血糖相关性舞蹈症”或“高血糖非酮症性舞蹈症”，相关病例最早于1960年被报道。DS属于糖尿病的罕见慢性并发症，发病率约为1/10万。
该病典型特征表现为非酮症高血糖、计算机断层扫描（CT）显示纹状体高密度影、T1加权磁共振成像（MRI）显示纹状体高信号，且突发偏侧舞蹈症。偏侧舞蹈症主要表现为累及肢体远端的不自主、节律性、无目的性的粗大不随意动作。该疾病不仅会显著降低患者的日常生活质量，严重时还可引发死亡。由于该病发病率极低且临床表现与颅内出血等疾病存在相似性，DS常发生误诊或漏诊[3]。
▌临床特征：
多数患者在血糖控制不佳的糖尿病病程基础上出现单侧运动障碍，即偏侧舞蹈症或偏侧投掷症。舞蹈症以不自主、无规则、非节律性、短暂的舞蹈样动作为核心表现，通常累及肢体远端；偏侧投掷症是一种程度更重、累及范围更大的舞蹈症。
特征性表现为累及肢体近端的大幅度剧烈甩动，临床最常见单侧上下肢同时受累的表现。少数病例可出现其他部位受累，包括面部、口周结构受累，或双侧肢体出现症状。
上述不自主运动通常在活动或焦虑状态下加重，在睡眠或静息状态下缓解。控制不佳的糖尿病可伴随多种其他类型运动障碍，依据运动表现可分为多动性运动障碍（包括舞蹈症、肌张力障碍、震颤、肌阵挛、不宁腿综合征）与少动性运动障碍（包括帕金森综合征）两类[4]。
▌影像学表现：
1）颅脑CT：对侧基底节区CT高密度影；壳核、豆状核、或同时伴有尾状核的片状高密度影，其中这种影像可存在双侧，甚至单侧也可发生（图6）[5,6,7]。
图6 左侧及中间颅脑CT结果源自文献[7]，右侧为患者颅脑CT
2）头颅MRI T1WI对侧纹状体高信号及CT平扫高密度[8]。
其中临床中需注意与其他疾病进行影像学鉴别（表2）：
表2 DS与其他脑血管疾病鉴别一览表[8]
▌临床治疗及干预：
糖尿病偏身舞蹈症的核心管理策略以实现最优血糖控制为核心，多数情况下可促使症状缓解。现有研究显示，与接受血糖控制联合神经抑制剂治疗的患者相比，仅接受血糖调节治疗的患者症状改善速度更快，康复周期更短。
尽管氟哌啶醇等抗精神病药物可用于缓解严重运动症状，但在血糖水平恢复稳定后通常需逐步减量。部分患者的症状完全缓解需历时数周乃至数月。针对持续性舞蹈症，可考虑使用丁苯那嗪或氯硝西泮等其他药物；仅在极少数难治性病例中，可考虑采取深部脑刺激或丘脑切开术等外科干预手段[9]。
参考文献：
[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南（2024版）[J].中华糖尿病杂志,2025,17(1):16-139.
[2] 中国内分泌相关专家小组,2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识[J],中华内科杂志,2024,63(7):649-659
[3] Chen Y, Wu C, Ren M, Wang Q, Wang Z, Zhang Y, Yu Y. Clinical and neuroimaging characteristics of diabetic striatopathy: a case series report. Front Endocrinol (Lausanne). 2024 Dec 10;15:1429026.
[4] Dasgupta H, Shahjada S, James J, Abduljabbar R, Nawaz A, Mewazy F. Hyperglycaemia Presenting With Hemichorea: A Rare Case of Diabetic Striatopathy With Ketosis. Cureus. 2025 Oct 19;17(10):e94931.
[5] 唐乐梅,苗延巍,郑程程,等.非酮症高血糖偏身舞蹈症的颅脑CT及MRI表现[J].中国医学影像技术,2012,28(10):1793-1796.
[6] 余慧,杨位霞.非酮症性高血糖偏侧舞蹈症的临床特征并文献复习[J].中华诊断学电子杂志,2022,10(01):26-30.
[7] Valgaeren B, Van Snick E, Hendrickx J. Hyperdense Basal Ganglia on Brain CT in Non-Ketotic Hyperglycemia Associated with Hemichorea. J Belg Soc Radiol. 2022 Apr 29;106(1):30.
[8] 刘志锋,蔡金辉,刘庆余,等.非酮症性高血糖偏侧舞蹈症脑部CT及MRI表现[J].影像诊断与介入放射学,2016,25(02):133-137.
[9] Al-Anbagi U, Mohamedali M, Ahmad MK, Sharif M, Nashwan AJ. Non-ketotic Hyperglycemic Hemichorea in a Patient Newly Diagnosed With Diabetes: A Rare Neurological Manifestation of Uncontrolled Diabetes. Cureus. 2025 May 13;17(5):e84067.
责任编辑：贾贾
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