移植药学前沿文摘│第45期：药师主导的协作干预措施预防急诊科出院老年患者再入院：一项回顾性队列研究|北京友谊医院|回顾性|国际罕见病日|干预措施|急诊科|移植药学|药师

编者按：“移植药师主题（SOTP,Solid Organ Transplantation Pharmacy）月评”是由《药学瞭望》编辑部联合首都医科大学附属北京友谊医院药剂科崔向丽主任药师共同发起的移植药师相关学术月评专栏，每月以移植用药为主题展开，旨在介绍国内外移植药物治疗热点，帮助药师快速了解有关领域的进展，提高移植药学服务水平。我们期望本专栏能为医药领域的专家和研究人员提供深入了解相关热点的平台，并为寻求实用知识的一线移植药师提供有益的参考和指导。

2024年7月3日，悉尼圣乔治医院药学部?SusanTranNguyen在《Scientific Reports》发表了“药师主导的协作干预措施预防急诊科出院老年患者再入院：一项回顾性队列研究”。研究证实急诊科药师参与老年患者用药管理，可显著降低28天内的计划外再入院率（干预组10.0% vs 对照组22.2%），每干预8例患者即可避免1例再入院，凸显药师在优化用药安全中的关键作用，验证了药师嵌入急诊老年服务团队（ASET）的可行性，填补“医院-家庭”过渡期用药管理空白。

原文链接：：https://doi.10.1038/s41598-024-64968-8

摘要

计划外再入院是医疗安全和质量的衡量指标，给医疗系统带来巨大的成本负担。老年人由于药物管理问题，再入院的风险较高。药师在解决用药相关问题中发挥关键作用，有助于减少再次入院。这项回顾性单中心队列研究于2022年11月至2023年2月在急诊科进行，旨在探讨将急诊药师加入急诊科护理模式是否能减少28天内的计划外再入院，并分析其干预措施。纳入标准为年龄≥65岁、服用≥3种药物、因跌倒、认知变化或行动能力下降就诊并计划从急诊科出院回家的患者。通过与急诊老年护理服务团队合作，药师为符合条件的患者提供全面的用药管理咨询、出院后咨询服务和其他药学干预。符合条件但因药师不在场未接受干预的患者作为对照组。这种方法旨在确保对照组患者与干预组具有可比性，唯一区别在于是否接受药师干预。研究共纳入210名参与者，其中120名接受药师干预，90名作为对照。结果显示，接受药师干预的患者计划外再入院率（10.0%，n=12）显著低于对照组（22.2%，n=20），差异为12.2%（95%CI 2.4–23.4%，P=0.01）。共记录了107项干预措施，其中药物选择建议（28.0%）和药物不良反应/药物相互作用识别（21.5%）为主要关注点。结果表明，将药师纳入急诊老年护理服务团队（ASET）可降低28天内计划外再入院率，从而改善医院绩效指标。对于从急诊科过渡到家庭护理的老年患者，药师在解决用药相关问题、提升医疗质量和安全性方面发挥重要作用。

前言

在澳大利亚，患者在出院后28天内再次入院的比率是衡量医疗安全和质量的关键指标，类似的评估方法也被英格兰、苏格兰、美国和加拿大采用。来自美国、法国、比利时和台湾的数据表明，28天至6周内的再入院率在10.7%到23.6%。2015年，澳大利亚各州卫生系统中，28天内再入院的比例在3.2%到10.9%之间。计划外再入院给医疗系统带来了巨大的经济负担，预估每年给澳大利亚造成约15亿澳元的损失，计划外再入院还与医院过度拥挤、院内感染、医源性伤害以及不良健康结果相关。老年患者是再入院的高风险人群。澳大利亚健康与福利研究所估计，65岁及以上人群占所有可预防住院人群的46%，用药管理被确定为风险因素之一。药师参与用药史采集、药物重整，识别和解决用药相关问题。他们可以识别并提供建议以管理多重用药、药物不良反应、药物相互作用，并通过用药教育提高患者药品知识和依从性，这些干预措施已被证明可减少再入院率。2022年，昆士兰大学健康政策研究中心发表了一份关于降低计划外再入院策略的综述。该综述指出，采用多学科团队和多元化护理模式的干预措施能够改善患者护理，并更有效地减少计划外再入院。该方法的实际效益已在临床实践中得到验证，展示了药师参与协作策略在减少再入院方面的有效性。

本研究的主要目的是分析将急诊药师纳入管理老年患者的急诊科护理团队是否能减少28天内的计划外再入院。次要目的是分析急诊药师实施的干预类型。

方法

研究设计

本研究通过收集质量改进项目的前瞻性数据，并在28天后复查患者的电子病历，以评估是否存在再入院情况。研究在澳大利亚悉尼圣乔治医院急诊科进行，为期四个月（2022年11月至2023年2月）。药师在临床实践中获得参与者的口头同意。

参与者

符合研究条件的患者需被转诊至老年护理服务急诊团队（ASET）和/或快速响应计划（QRP），且服用至少三种慢性病药物。ASET是一项支持老年患者从急诊科出院回家的多学科服务，与急诊科工作人员协作参与患者评估和治疗。QRP是ASET的延伸，专注于提供短期服务以促进患者安全独立居家生活，旨在减少再入院。QRP确保急诊科提出的药学建议在家中得以实施。转诊标准为年龄≥65岁、计划从急诊科出院回家，并符合以下至少一项：过去12个月内跌倒、认知或行为变化或存在行动安全问题。住院或出院至养老院的患者未被ASET评估者，被排除在研究之外。

研究分组

参与者按“先转诊，先干预”原则分配至干预组或对照组。药师根据自身每日可用时间做出分配决定，以减少急诊科患者量或人员变动等外部因素对分配过程的影响。每日平均转诊6名患者，药师因时间限制平均干预4名患者，其余患者纳入对照组。对照组为研究期间周一至周三药师工作时间转诊至ASET但未接受药师干预的患者。药学干预组由一名药师在工作时间内实施，包括全面的用药管理。药师每周一、二、三在岗。

干预内容

1. 更改用药顺序或明确用药：更改用药处方/通过问询明确药品信息。

2. 药物选择建议：药师提出更符合患者临床治疗需求的用药推荐方案。

3. 出院联络服务：为促进患者从医院过渡到家庭或其他护理环境而提供的药事相关服务。

4. 纠正重复用药：识别并纠正同类药物重复使用。

5. 超剂量用药：识别并纠正超出指南推荐剂量的处方。

6. 剂量或疗程不足：识别并纠正剂量或疗程不足的处方。

7. 药物不良反应或药物相互作用：对药物不良反应的识别与管理。

8. 药事相关问题处理：解决用药剂型问题并提供替代方案。

9. 用药教育：向患者提供用药指导，包括剂量、用法和潜在不良反应。

10. 减药计划：减少或停用不必要或长期使用可能有害的药物。

出院时，药物重整审核包括：

1. 核对家庭用药与出院新处方，保证出院药物的准确性和完整性。

2. 审查特定的高额药物，以确保出院后的用药依从性。

3. 识别新药与家庭用药之间的相互作用。

4. 向患者/护理者提供用药目的和剂量指导，提供纸质版用药指导单。

5. 若患者用药方案发生改变，急诊科药师会与患者所在社区药房跟进，确保用药变更信息传达无误。

讨论与总结

主要结局为28天内计划外再入院。次要结局为药师实施的干预措施类型。

数据收集及统计分析

ASET记录所有转诊患者的信息，药师记录干预类型。其他数据（如就诊日期、性别、年龄、依赖程度（独居或有人照顾）、初次就诊原因、就诊时使用的慢性药物数量、合并症数量、28天内再次入院原因等）从电子病历中回顾性提取。

描述性分类数据以总数和比例的形式呈现，而连续变量采用非参数方法，以中位数和四分位数范围（IQRs）表示。主要结局以比例差异及其95%置信区间（95%CI）表示，并通过卡方检验进行比较。所有分析均使用Microsoft Excel软件完成。

结果

研究期间，ASET收到282例转诊，其中218例符合条件。药师干预128例，经过审核，8例患者被排除，最终干预组120例，对照组90例（图1）。表1显示参与者特征。干预组再入院率为10.0%（n=12），对照组为22.2%（n=20），差异12.2%（95% CI 2.4–23.4%，p=0.01）。对于主要结局事件患者，干预组从首次就诊到再次入院的中位时间为14天(IQR 7-22.5），对照组为16天(IQR 8-22）。表2列出了首次就诊和再次入院的原因。

表1 参与研究者的特征

表2 入院原因（首次急诊就诊及急诊出院后28天内再次急诊入院）

图1 流程图

研究的主要结果是风险比，计算结果为0.45，95%的置信区间为0.233–0.871。与对照组相比，干预组在28天内计划外再次住院的风险大约降低了45%。需治疗数（NNT）为8.17，即每干预8例患者可减少1例再入院。本研究的次要目标是考察干预组药师参与的临床干预类型。共记录了107项干预措施，详见表3。其中，药物选择建议最为常见，占28.0%（n = 30），其次是药物不良反应/相互作用识别（21.5%，n=23），93%的建议被急诊医师采纳。

表3 药师干预类型

本研究将药师整合至ASET，专注于优化患者的药物管理。本研究的独特

之处在于将药师战略性配置于老年护理服务团队模式中，并实施包含药物审查与患者访谈的多维度药学干预。值得注意的是，许多关于再入院率的研究往往聚焦于住院患者，而非仅就诊于急诊科的患者群体。从2010年到2014年，一个月内患者再次就诊急诊科的比例从2.4%上升到了3.1%，老年群体在再入院病例中占比最高，统计数据显示85岁以上人群的再入院率每年上升6.2%。针对这些患者在急诊科反复评估的情况，可能的解决方案包括实施多学科评估或增强老年护理服务。潜在解决方案可能包括实施多学科评估合作或加强老年院外医学服务。我们的研究通过展示主动干预措施，如将药师纳入老年护理服务紧急团队，可以有效减少计划外再入院，从而改善患者护理和减轻医疗系统负担。

研究显示，药师干预与28天内再入院率降低相关，表明药师参与老年患者管理可优化用药并减少再入院风险，与其他多学科团队研究结果一致。治疗所需人数（NNT）为8，意味着每有8名患者接受我们的干预，预计可以减少1例再入院，干预具有潜在成本效益。

根据澳大利亚国家医院成本数据，2020-2021年急诊就诊平均费用为789澳元，减少计划外再入院率可显著节省费用。药学实践的作用不仅限于整理用药史和进行患者访谈。作为预防再入院的关键环节，主动识别药物相关问题可避免潜在伤害，从而防止重复就诊的发生。

局限性

研究规模小，单中心单药师实施，限制了结果外推性。数据仅涵盖本院再入院的情况，可能低估实际再入院率。非随机分配可能引入选择偏倚，未来研究需采用随机对照设计。

这项回顾性队列研究采用了机会性选择的方式筛选干预组参与者。研究选择的“先转诊先干预”的分配方式不等同于随机分配，可能会引入选择偏倚。具体而言，这种机会性选择过程可能导致干预组与对照组之间存在系统性差异。被选中接受干预的参与者可能在以下方面存在不同：个人特征、入院原因、以及存在因药物相关原因就诊或再次就诊的可能性。因此，观察到的结果差异可能存在潜在的个体差异，而非干预措施的效果。未来的研究应以采用随机分配方法来更稳健地评估药师干预的影响为目标。随机对照试验将通过最小化选择偏差并确保组间可比性来提供更强有力的证据。

结论

在这项回顾性队列研究中，将药师纳入负责管理急诊科出院老年患者的老年

护理服务应急团队，与急诊出院后28天内计划外再入院率降低存在关联。研究

结果表明，医疗专业人员间的协作干预可能对以患者为中心的护理产生积极影响。

为验证和推广这些发现，有必要开展更大规模的随机多中心研究。

参考文献：Tran-Nguyen S, Asha SE. A collaborative?pharmacist-led intervention to prevent hospital readmissions among elderly patients discharged from the?emergency department: a retrospective cohort study. Sci Rep. 2024 Jul 3;14(1):15285.