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这两天,英国大曼彻斯特法庭作出裁决,吊销了埃及裔医生亚塞尔·拉赫曼(Yasser Rahman)的注册医师执照。
拉赫曼终于为他几年前犯下的大错付出了代价:
因为他在一起胃部手术上的致命错误,患者A一度变成了“反刍动物”,食物在胃和小肠形成的闭环内反复游荡,找不到出口排出体外,险些丧命。
不少医学专家直言,拉赫曼犯下的错误“糟糕至极”,是人类医学史上“从未出现过的”…
(皇家奥尔德姆医院)
一切发生在2020年,当时,在皇家奥尔德姆医院的患者A因小肠肿瘤和“一段穿孔坏死的小肠”需要紧急手术。
奥尔德姆医院让来自埃及的NHS临时外科医生拉赫曼来实施手术,拉赫曼当时只来医院工作了几天,但院方似乎相信他从业经验丰富,将这台手术大胆交给了他。
(正常手术过程)
拉赫曼对手术的规划还算专业:
他的计划是先切除坏死的小肠,然后在胃上新开一个小口,让远端的小肠切口连接到胃的新开口上。
相当于给胃造了一个新的连接小肠的通道。
至于旧的通道,可以关闭(缝合做成残端),也可以继续连接到小肠里,形成双通路。
然而到真正实施手术的时候,拉赫曼却犯下了致命错误,他在胃上新开了一个小口,却没有把远端的小肠切口拉过来连接到胃部,而是用了近端的小肠切口连接上了新开的胃口…
(把小肠的旧出口接回胃上,形成”闭环“)
换句话说,医生把“进”和“出”的方向接反了。
这样一来,胃和一部分小肠就连成了闭环,食物通过胃部,进入肠道以后,又从小肠被送回胃里,别提多恶心了......
更要命的是,食物没有了排出的通道,只能在胃肠之间反复流动…
打个比喻就是:
正常手术像是给高速公路新开一条正确方向的匝道;
而拉赫曼医生却把匝道开反了,还把原来的主路堵死或悬空,结果车只能在匝道和主路入口之间死循环。
(手术场景还原)
手术之后,拉赫曼竟然还跟医院汇报“治疗很成功”。
但患者A却很快病情恶化,他腹部剧痛,无法排便,多次呕吐,症状持续了整整三周。
面对患者A家属的询问和担忧,拉赫曼没有任何复诊的念头,只是一味地敷衍患者A家属“这是正常现象”,“会好起来的”。
要不是医院的另一位外科医生介入,诊断后发现了重大错误,患者A险些一命呜呼。
9月中旬,皇家奥尔德姆医院为患者A做了第二次手术,终于将肠道接回了正确的位置。
(皇家奥尔德姆医院)
医疗事故发生后,多名医学专家在评估后称:
这是一起“人类未知的手术”,“与生命不相容”,“作为顾问外科医生来说,糟糕至极”。
面对指控,拉赫曼仍旧不以为然,辩称自己没有犯任何错误,只不过成了“猎巫行动”的“替罪羊”。
不管怎样,英国医疗从业者审裁服务处(MPTS)还是在第一时间对他施加了工作限制令。
没想到拉赫曼半年不到就违反了禁令,又跑去爱尔兰当了临时医生。直到今年7月中旬,法庭才最终裁决并注销了他的医师资格。
(手术器具)
虽说拉赫曼这样的错误,目前在人类医学史上只此一例。
但情况相近的错误,英美医生也没少犯。
比如2008年,英国利物浦皇家医院的一场右半结肠切除术中,医生重新连接时,把小肠扭转了180度,导致患者发生肠梗阻。最后又进行了二次手术……
还有手术中切错器官/部位,英国NHS每年都有上百例报告,如切错卵管、睾丸、肾脏等。
这类错误在许多国家,都属于“绝不该发生的事件”(never event),医院通常也有预防措施来避免,比如标记近端、充气测试、双重确认等。
事实证明,无论预防措施有多严密,总有人会犯下低级且致命的错误…
Ref:
https://www.bbc.com/news/articles/c20de8z2w2lo
https://news.sky.com/story/doctor-who-left-patient-in-uncontrollable-pain-after-wrongly-connecting-organs-in-botched-operation-is-struck-off-13569689
https://www.mpts-uk.org/-/media/mpts-rod-files/dr-yasser-adly-abdel-rahman--22-july-26.pdf
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