现在医保飞检已经常态化，常规检查更是覆盖了所有定点医疗机构，诊所可能随时被检查。

很多诊所直到检查人员上门了，都还不是很清楚到底要检查哪些内容。

其实，医保现场检查早有标准动作。

下面这份检查清单，覆盖从制度建设到药品价格的11个检查内容。

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医保飞检现场检查清单

诊所日常运营，对着这份清单过一遍，心里就有底了。

1. 制度建设

查什么？制度有没有建起来。

药品和耗材的进销存制度、财务管理制度、参保人员刷卡流程——不是挂在墙上就行，检查员要看你是否真正执行。

2. 宣传标识

经营场所内的四件事：

  • 是否悬挂定点标识标牌

  • 是否张贴医疗保障基金监督举报电话

  • 是否张贴医保基金监管宣传海报

  • 现场询问店员，是否掌握基本医保政策

别小看这一项。很多诊所在“店员答不上来”这里丢分。

3. 机构备案一致性

查营业执照、查机构备案基础信息——地址、法人、负责人是否一致。

有变更的，是否在30个工作日内向医保部门提出变更申请。超期未报，直接扣分。

4. 医疗资质

  • 是否超定点医疗机构诊疗科目

  • 是否超医师执业范围

这一条，一查一个准。

5. 医保卡问题

检查员会要求配合查看收费台、抽屉等方式，检查有无敛聚医保卡现象。

6. 大额销售登记合规性

提取大额登记本，核对医保系统大额销售记录：

  • 单笔超800元

  • 或一天累计超1000元

  • 是否按规定做了大额登记

没有记录，就是问题。

7. 医保与销售数据一致性

抽取至少5笔大额刷卡记录，打印医保小票及对应销售系统小票，核对数据传输是否一致。

数据对不上，检查员会追问到底。

8. 药品串换行为核查

抽取至少5笔较大金额刷卡记录，核查有无将保健化妆品串换为药品：

  • 医保系统有药品数据，但销售系统无对应药品记录，却有同金额保健化妆品记录

  • 另外还会核查大额销售退单，核对原销售下单对应的医保下账是否同步退单

9. 处方规范性

处方环节查5个点：

  • 提取报销数据对应处方，核查有无医师、药师签章

  • 是否为定点医疗机构开具

  • 是否超量、超适应症

  • 处方是否当日有效（特殊情况备注可3日有效）

  • 是否按方售药（种类、规格、数量一致）

10. 药品追溯及回流药核查

随机抽取5个未售药品，通过国家医保服务平台扫描追溯码，核查是否为回流药。

11. 药品价格

抽取3种集采药品，核查是否明显高于集采中选价格且明显高于进价。

11个检查项目，逐项看诊所是否合规。

很多诊所觉得平时合规做得还行，但检查人员到了现场才发现，要么制度有了但执行不到位，要么登记做了但数据对不上，要么处方有问题。

我们将上面的11项检查内容整理成了《定点诊所/门诊部医保现场检查清单》，点击下方卡片-私信-免费试用，即可领取清单。