1.医生在凌晨3点，接诊一个持续呕吐不缓解，呕吐物带血丝的2岁孩子。---高危

2.这个孩子在三甲医院看过，是复诊，不是首诊。潜台词是“外院处理无效，病情进展。”---高危

3.腹部X片提示机械性肠梗阻（下图）。肠梗阻仅仅是一个现象。没有腹部手术史的小孩，导致机械性肠梗阻的常见原因包括肠套叠、嵌顿疝...---高危

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4.对于2岁孩子，症状持续不缓解的肠梗阻，不做针对性腹部查体和具体记录描述。---高危

5.对于机械性肠梗阻，不请外科会诊。---高危

6.早上7点，患儿排出大量绿色稀便而腹胀不缓解、精神不好转。这反而可能是肠壁缺血坏死、肠粘膜屏障崩溃的濒危信号（血性渗出液刺激肠道蠕动加快所致）。排便≠梗阻解除。--高危

7.上级医生早上8点查房，不针对性查体、不请外科会诊。---高危

8.病情加重时，第一时间值班医生不能到场。--高危

9.危重状态时的患儿，家属要转运，不做专业级别的医疗转运，而是家属自行开车带孩子去上级医院。车程2小时。---高危

10.到达医院之前，在没有专业人员和医疗设备支持下，孩子已经心脏停跳十几分钟。---死亡无法避免。

医学的无奈在于，即使所有流程都走对，也未必能挽回每一个生命；

但医学的底线在于，绝不能因为判断的惰性和流程的低劣，而生生放走挽救生命的每一个机会。

这10个环节，每一个单独拿出来，都写着“高危，不要等待”；

而在这个案例里，它们居然串联在一起，织成一张密不透风的“死亡蛛网”。

愿这个孩子用生命敲响的警钟，能震醒沉睡在“模糊且庸常流程”中的每一个人。

孩子，一路走好。