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抢救室里遇到"喘不上气"的老年患者，想到急性心衰并不难；难的是十分钟内把诊断做实、把分型定下、把该给的药和该上的支持一步不落。《中华急诊医学杂志》2026年第8期发布的《中国急性心力衰竭急诊诊疗指南（2026）》，正是围绕急诊这段最吃紧的时间窗重写的。本文挑出与一线决策最相关的部分做个梳理。
01 为什么现在需要一部新指南
急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是65岁以上患者住院的主要原因之一，住院病死率4%~10%，1年病死率20%~30%。医院质量监测系统（HQMS）数据显示，2023年我国心衰住院约1429万人次，院内病死率约2.6%，30天再入院率高达11%，出院后1年、3年全因病死率分别为13.7%和28.2%——诊疗手段在进步，住院率和病死率却依然居高不下。
02 分型分级：超声正在改写老工具
传统的Killip分级、Nohria-Stevenson分型和Forrester分级仍在用，但本版指南纳入了两个"超声化"版本：e-Killip分级以心超参数为急性心肌梗死患者的心衰程度分级，较传统Killip更能反映真实心功能，局限是仅反映左心衰；无创Forrester分级以E/e'＞15提示左室充盈压升高（对应PCWP＞18 mmHg），同步经超声获取心脏指数（CI），床旁可快速反复完成，绕开了有创漂浮导管的门槛。
分型
淤血
低灌注
临床提示
湿暖型
最常见；急性失代偿合并LVEF＞50%者多见
湿冷型
最危重、预后最差
；新发AHF及LVEF＜50%者多见
干冷型
"冷"型病死率高于"暖"型
干暖型
代偿状态
急性心力衰竭"干湿冷暖"临床分型（据原文 2.5.3、4.2 节整理）
核心要点
急诊早期分型不必等有创数据。据是否存在淤血（干/湿）与外周低灌注（冷/暖）快速归类，即可指导第一步用药方向：湿暖型以利尿+扩血管为主，湿冷型需正性肌力药乃至机械循环支持。
03 诊断：利钠肽界值与POCUS
BNP＜100 pg/mL、NT-proBNP＜300 pg/mL、MR-proANP＜120 pmol/L可排除急性心衰。确诊侧的NT-proBNP界值按年龄分层：＜55岁＞450 pg/mL；55~75岁＞900 pg/mL；＞75岁＞1 800 pg/mL。需注意年龄、房颤、肾功能以及急性心梗、心律失常等因素均会影响其水平。
图1 急性心力衰竭急诊诊断流程。
影像学部分，床旁即刻超声（POCUS）被推到核心位置：整合心脏、肺部与血管（下腔静脉、肝静脉等）多部位评估。肺部超声诊断急性心衰的敏感度94%~97%、特异度97%；"心脏-肺部-下腔静脉"三视图鉴别急性心衰与慢阻肺，敏感度和特异度分别为94.3%和91.9%。指南建议将其作为常规动态监测手段，每日检查、病情变化时加做。
04 院前与急诊室：把时间抢回来
院前重点是循环与呼吸的初步评估——有无低血压/休克、恶性心律失常、氧饱和度低下，并给予端坐体位、开通静脉、必要时利尿剂、吸氧维持SpO₂在90%以上，尽快转运至最近且具备心衰诊疗能力的医院；危重者建议途中提前通报接诊医院。
图2 急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程。
到急诊室后，在维护循环、呼吸稳定的同时，需按CHAMPRICT原则快速筛查致命病因：急性冠脉综合征（C）、高血压危象（H）、严重心律失常（A）、急性机械性病因（M）、急性肺栓塞（P）、急性肾功能衰竭（R）、急性感染（I）、急性心肌炎（C）、急性心包填塞（T）。
05 药物治疗：一线未变，中国证据在补位 ▎利尿剂
静脉袢利尿剂仍是容量负荷过重者的一线。未用过者起始呋塞米20~40 mg（或托拉塞米10~20 mg）；长期口服者静脉初始剂量至少为原口服量的1~2倍。DOSE-AHF显示持续输注与推注主要终点差异无统计学意义；若选推注应分多次给予、间隔至少6 h，不建议每日单次推注，以免反跳性钠潴留。托伐普坦排水不排钠，适用于合并利尿剂抵抗、低钠血症或肾功能不全者。
▎扩血管药物
硝酸甘油适用于伴高血压或心肌缺血者（Ⅰ/B），但近期两项RCT未能证实其疗效优于高剂量利尿剂。乌拉地尔被推荐为高血压合并AHF静脉降压的首选药物之一，多项研究提示其在LVEF、CI、NT-proBNP下降及头痛、反射性心动过速等方面优于硝酸甘油；但指南同时点明，相关研究均来自中国，存在种族偏倚，且用药期间肌酐略高，需监测肾功能。
▎正性肌力药物
左西孟旦（Ⅱa/B）适用于左室收缩功能不全、低心排导致器官低灌注者，建议尽早启用；多巴酚丁胺主要用于湿冷型，常与去甲肾上腺素联用。所有血管活性药物均建议在血流动力学可维持的前提下，以最小有效剂量、最短疗程使用。
药物
剂量
硝酸甘油
起始10~20 μg/min，可增至200 μg/min
硝酸异山梨酯
起始1 mg/h，可增至10 mg/h
乌拉地尔
负荷25 mg，2 min后可重复25 mg；初始2 mg/min，维持5~60 mg/h
重组人脑利钠肽
负荷1.5~2 μg/kg，维持0.007 5~0.01 μg/(kg·min)
硝普钠
起始0.2~0.3 μg/(kg·min)，可增至5 μg/(kg·min)
去乙酰毛花苷
首次0.4~0.6 mg，2~4 h后可再给0.2~0.4 mg，24 h不超过1.2 mg
多巴胺
3~5 μg/(kg·min) 正性肌力；＞5 μg/(kg·min) 兼血管加压
多巴酚丁胺
2~20 μg/(kg·min)
米力农
0.375~0.75 μg/(kg·min)
左西孟旦
负荷12 μg/kg（＞10 min），继以0.1 μg/(kg·min)，可调至0.05~0.2 μg/(kg·min)
表2、表3 急性心力衰竭常用静脉血管扩张剂与正性肌力药物剂量（整合自原文表2、表3）
06 呼吸与循环支持：证据在分化
HFNC可作为合并心源性肺水肿伴低氧血症者的一线氧疗选择（Ⅱa/B），并推荐用ROX指数动态判断疗效：治疗6 h后ROX＞4.88提示成功率高，持续＜3.5提示失败风险高，应尽早升级。NIV仍是伴呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/min、SpO₂＜90%）、意识清楚、血流动力学相对稳定者的优选，CPAP起始5~10 cmH₂O，BiPAP的IPAP 10~20 cmH₂O、EPAP 4~7 cmH₂O。
机械循环支持这一块变化最大。IABP-SHOCK Ⅱ未显示IABP改善生存；ECMO-CS、ECLS-SHOCK显示VA-ECMO未改善心源性休克30 d病死率，指南据此明确AMI-CS患者不推荐常规使用VA-ECMO（Ⅲ/B）。而DanGer SHOCK研究纳入360例STEMI合并心源性休克患者，急诊PCI基础上使用Impella CP，180 d全因病死率绝对值降低12.7%，是25年来心源性休克领域首个阳性RCT。
核心要点
同为tMCS，结论并不通用：IABP与VA-ECMO在AMI-CS人群中缺乏生存获益证据，而严格筛选的STEMI合并心源性休克人群中Impella CP显示明确获益。设备选择应回到血流动力学表型与病因，而非"有什么上什么"。
07 从急诊到出院后：别放过"脆弱期"
出院后1~3个月是"脆弱期"：第1年内病死率可达25%~30%，超过三分之一的患者6个月内再次入院，主因是残留充血、治疗惰性和缺乏监测。STRONG-HF建议出院后第1、2、3、6周分别门诊随访，每次评估临床状态与NT-proBNP、肌酐、电解质并积极滴定GDMT，可使180 d内死亡或再入院风险降低34%。患者端需每日监测症状、体征、体重（增加≥2 kg需警惕容量负荷加重）、血压与心率。
图3 急性心力衰竭治疗流程。按"紧急即刻—中间过渡—出院前干预及长期管理"三阶段，分别列出目标与对应措施，把急诊抢救与长期预后管理串成一条线。
08 局限与实践启示
指南对不确定性交代得相当坦诚：乌拉地尔的优势数据全部来自中国人群；糖皮质激素在AHF中高质量证据仍缺乏；PICCO的预后获益存在争议；利尿剂抵抗至今无统一定义；AHF预后评估尚未形成统一的综合体系。ACEI/ARB/ARNI与MRA在急性期同样需谨慎，尤其合并AKI时可能增加高钾血症与肾损伤风险。
对急诊而言，这版指南真正的价值在于把"超声化床旁评估 + 快速分型 + 病因导向 + 出院后主动随访"连成了一条可执行的链条。识别快一点、分型准一点、随访紧一点，往往比多加一支药更能改变结局。
资料下载方法
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参考下面的动图：
参考文献
中国医师协会心脏重症专业委员会, 中国生理学会急重症专业委员会, 长三角心血管急重症联盟, 等. 中国急性心力衰竭急诊诊疗指南（2026）[J]. 中华急诊医学杂志, 2026, 35(8): 1045-1075. DOI: 10.3760/cma.j.cn114656-20260709-00596.
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