晕厥是由一过性脑灌注不足引起的常见临床症状，占急诊科患者的0.9%～1.7%，住院患者的1%～3%。一般人群中约有三分之一至一半的人会在一生中发生过晕厥，而且高达20%的患者会出现晕厥复发，且在24个月随访期间，复发性晕厥患者的死亡风险和主要心血管不良事件发生风险显著高于非复发性晕厥患者。
今日出版的《新英格兰医学杂志》（NEJM）详细介绍了晕厥的发病机制、诊断及治疗策略。我们在此简介该文。
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要点
病例摘要
一名75岁的独居退休男性因不明原因跌倒导致颧骨骨折，被送至急诊科。患者有高血压、高脂血症和抑郁症病史，目前正在接受相关治疗。跌倒发生在下午早些时候，当时他正在遛狗。跌倒时伴有尿失禁，且患者对事件毫无记忆。现场无目击者。患者自述在过去6个月内曾发生过一次类似跌倒，以及两次一过性意识丧失。这些情况均发生在他饭后站起、久坐后站起或夜间排尿时。所有事件均无人目击。该病例应如何处理？
临床问题
晕厥（又称昏厥发作）是由短暂脑灌注不足引起的一过性意识丧失，伴有无法维持体位张力，后续可迅速自行恢复。发作通常持续时间较短，一般不到1分钟。晕厥病因可分为反射性晕厥、心源性晕厥以及体位性低血压引起的晕厥。
晕厥与跌倒常有重叠，尤其在老年人中，因此在临床上区分这两种情况具有挑战性。不明原因跌倒发病率随年龄增长而上升，50~60岁成人的年发病率约为4%，而70岁及以上成人的年发生率则升至约8%；相比之下，同年龄段人群的晕厥年发病率为4.4%。跌倒约占老年人急诊就诊总数的15%，其中20%~30%的跌倒可能原因不明，这可能反映了基础原因晕厥。
反射性晕厥是由自主神经系统调节失常引起，进而导致血管扩张、心动过缓或两者兼有。此类晕厥包括血管迷走性晕厥、情境性晕厥和颈动脉窦综合征。在年轻成人中，反射性晕厥占病例总数的90%以上，但在老年人群中仅占约40%。
血管迷走性晕厥是最常见的晕厥类型，是一种由心动过缓（迷走神经活性过高）、低血压（交感神经支配减弱）或最常见的是两者结合所引起的反射性、神经介导性晕厥。尽管血管迷走性晕厥通常预后良好，但在超过30%的发作中会发生损伤，其中约15%的病例报告了严重损伤。高龄、反复晕厥或跌倒会增加损伤风险，而缺乏可识别的前驱症状也会增加风险，因为前驱症状本可让患者在晕厥发生前采取预防措施（例如躺下）。
情境性晕厥是指由某种动作或情境（如情绪压力、排尿、吞咽或咳嗽）引发的反射性晕厥。颈动脉窦综合征几乎仅见于老年人，占晕厥事件的9%~17%，占其他不明原因跌倒事件的30%。
体位性低血压也会导致晕厥和跌倒。体位性低血压患病率随年龄增长而上升，50岁以下人群的患病率低于5%，70岁以上人群的患病率超过20%，而居住在机构中的老年人患病率高达50%~68%。心源性晕厥在年轻成人中较为罕见，仅占晕厥事件的5%，但其发病率随年龄增长而上升，在老年患者中占晕厥事件的30%，并有较高的致病率和死亡率。在老年人中，多达三分之一的病例可能同时存在多种潜在致病机制——这种情况被称为复杂性晕厥。
随着过去三十年间诊断策略和管理指南的不断发展，不明原因晕厥事件比例已大幅下降（图1），从早期研究中的约37%降至近期采用结构化诊断路径和长期心律监测的队列研究中的不足10%。因此，建议采取针对性干预措施，其涵盖范围从针对低血压性晕厥的诱因保守治疗和减量停用药物，到针对棘手缓慢性心律失常的心脏起搏和心神经消融术，再到针对严重室性心律失常的植入式心脏除颤器。
图1.基于诊断评估的晕厥治疗方案
策略和证据
评价
晕厥诊断评估的第一步是仔细采集关于当前及既往发作的病史，以及目击者的陈述（可通过面谈或电话访谈获取），随后进行查体、仰卧位和直立位血压测量以及心电图（ECG）检查（图2）。关于晕厥发作前、发作中及发作后的诱因、症状和体征的详细信息，连同既往发作情况以及心脏和神经系统病史的数据，将有助于提示诊断（表1）。表1列出了与各种晕厥病因（反射性、体位性及心源性）的相关特征。
血管迷走性晕厥由血管减压性低血压引起，表现为收缩压不超过80 mm Hg、心率低于40次/分，或心搏停止持续至少3秒。颈动脉窦综合征是一种与颈动脉窦高敏性相关的反射性晕厥，其定义为在颈动脉窦刺激（即对颈动脉窦进行按压）期间，出现持续至少3秒的心跳暂停，或收缩压下降至少50 mm Hg。
图2.所有晕厥发作后患者初步评估的一般原则
表1.初步评估中可提示诊断的临床特征*
神经源性体位性低血压是由中枢或周围神经系统疾病导致的自主神经系统功能障碍所引起。餐后低血压也可导致晕厥，其定义为进餐后2小时内收缩压下降至少20 mm Hg，其原因是消化过程中内脏血液汇集导致心血管代偿功能受损；该疾病常与体位性低血压并发。
心源性晕厥是由导致心输出量或脑灌注减少的疾病引起。此类疾病包括缓慢性心律失常、快速性心律失常、导致流出道梗阻的结构性心脏病、肺动脉高压，以及肺栓塞或主动脉夹层等急性血管疾病。
晕厥样表现
根据2018年欧洲心脏病学会（ESC）晕厥治疗指南，晕厥样表现被归类为导致一过性意识丧失的非晕厥性原因。表现为一过性意识丧失的最常见晕厥样表现是癫痫。仅凭患者病史可能难以区分癫痫与晕厥。例如，根据尿失禁无法区分晕厥与癫痫，且尿失禁可能见于10%~20%的晕厥事件，尤其多见于老年人。其他通常归因于癫痫的表现（如咬舌、抽搐及发作后嗜睡）在晕厥中同样可能出现。其他可导致晕厥样表现的病因见表2。
表2.可引起一过性意识丧失和晕厥样表现的疾病*
风险分层
晕厥严重程度取决于伴随的心脏疾病以及发生临床显著后果（如损伤）的风险。短期预后主要与晕厥原因和基础疾病的短期可逆性相关；长期预后（最长12个月随访）则与治疗效果、基础疾病严重程度和进展以及损伤的可能性相关。
增加基础心脏病因可能性的特征包括年龄超过60岁、患心脏疾病（即缺血性心脏病、心脏瓣膜病、结构性心脏病或基础设备故障）、男性、前驱症状短暂、晕厥前出现心悸或胸痛、突发晕厥、劳力性晕厥或坐位/仰卧位时晕厥、晕厥发作次数较少（一至两次）、心脏检查异常、有遗传性疾病或早发性心源性猝死（<50岁）的家族史，以及已知先天性心脏病。心源性晕厥的ECG特征见表1。
与损伤风险增加相关的特征包括不明原因跌倒、反复跌倒、前驱症状短暂或缺失、骨质疏松症和认知障碍等合并症，以及多重用药。致病药物包括利尿剂、抗心绞痛药、精神药物、抗胆碱能药物、阿片类药物、抗凝剂和抗血小板药物；近期开始使用降压药或抗心律失常药物也与晕厥有关。
可根据上述发现酌情进行进一步检查（图3）。
图3.根据现行ACC–AHA–HRS指南对晕厥进行的补充评估与诊断
为评估颈动脉窦综合征，应在患者仰卧位和直立位时均进行颈动脉窦按压，同时监测心率和血压。对于40岁以上且疑似反射性晕厥、转头时晕厥或不明原因跌倒的患者，应进行颈动脉窦按压。怀疑反射性晕厥时，应进行头高位倾斜床试验。血压动态监测有助于确定昼夜血压变化规律及低血压发作情况，包括餐后低血压。
在一项针对确诊反射性晕厥患者的横断面诊断研究中，与因非晕厥相关原因（如高血压）而接受动态血压监测的对照组相比，白天收缩压一次或多次降至90 mm Hg以下对诊断反射性晕厥的特异性为91%，灵敏度为32%。
有临床指征时，应进行血液检查。如果怀疑出血，应评估血细胞比容或血红蛋白水平；如果怀疑低氧血症，应检测血氧饱和度和进行血气分析；如果怀疑与心肌缺血相关的晕厥，应检测肌钙蛋白水平；如果怀疑肺栓塞，应检测D-二聚体水平或进行计算机断层扫描。
老年患者晕厥
老年晕厥患者的评估和治疗方法与其他年龄人群相似。由于超过四分之一的老年晕厥患者属于复杂性晕厥，因此建议进行多因素评估和干预。即使对于存在认知障碍的衰弱患者，也可进行直立位血压测量、颈动脉窦按压和头高位倾斜床试验。
管理与治疗
在没有严重疾病或损伤风险的情况下，对疑似反射性晕厥患者进行门诊治疗是合理的。对于中危且晕厥原因不明的患者，采用结构化急诊观察方案并进行6~12小时心电监测，可有效降低住院率。
只有高危患者才需住院。在一项纳入124名50岁以上晕厥患者的随机试验中，连续入组的参与者被随机分配至急诊科观察组或住院组。在出院或从急诊科出院后30天和6个月时，两组患者的严重结局（快速性心律失常、不稳定型心绞痛、肺栓塞、主动脉夹层和脑梗死）发生率相似。
专门的晕厥管理单元可进一步明确诊断，并进行补充检查，例如患者仰卧和直立位时的颈动脉窦按压、头高位倾斜床试验以及动态心脏和血压监测，同时制定个体化治疗方案并进行随访。植入式心脏监测仪（例如植入式心电循环记录仪）可在发作期间检测心律失常，或在发作与心律失常无关时提示低血压性晕厥或功能性晕厥。
由于除非在血压或心率监测期间捕捉到症状，否则很难确定晕厥的具体病因，因此建议针对所有可能的病因进行治疗。旨在预防晕厥复发的治疗方案主要取决于晕厥的发病机制，而非其病因——即针对低血压、心动过缓或心动过速进行治疗。
对于无已知结构性心脏病患者的低血压，其一般治疗方法差异较大，包括增加液体和电解质摄入、避免晕厥诱因以及停用可能的致病药物。降压药和精神类药物均会引起反射性晕厥和体位性低血压。一篇包含78项老年人研究的大型系统综述显示，在所有降压药中，血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂与最低的低血压事件风险相关。
在某些情况下，除采取保守治疗措施和减少用药外，反射性晕厥或体位性低血压所致晕厥患者还可使用增加血管内容量或针对静脉收缩的药物。在一篇关于体位性低血压药物疗法疗效和安全性的系统综述中，屈昔多巴和米多君治疗均能持续减轻体位性症状；托莫西汀和氟氢可的松均显示出中等疗效；而溴吡斯的明与奥曲肽联合治疗在难治性体位性低血压治疗中显示出潜力，但缺乏强有力的用药证据。在一项双盲、多中心、随机、安慰剂对照试验中，经过2周剂量稳定期后，研究者发现氟氢可的松组血管迷走性晕厥复发风险略有降低，但未达到统计学显著性。
心脏起搏是治疗有症状心动过缓最有效的疗法，特别是在老年患者中。一项荟萃分析纳入了对复发性反射性晕厥合并确诊心动过缓患者的起搏治疗开展的随机试验，结果显示起搏器治疗与晕厥复发风险降低50%以上相关。经过起搏治疗后仍持续存在的晕厥前期和晕厥可归因于与心动过缓无关，且具有临床意义的低血压。
心神经消融术是治疗迷走神经介导晕厥的一种较新型干预措施，通过消融心外膜神经节丛来降低迷走神经活动；该手术可能是治疗心动过缓反射性晕厥的一种有前景疗法。关于心神经消融术的随机对照试验正在进行中。
室性心律失常的治疗取决于具体的心律失常亚型、症状严重程度、血流动力学稳定性以及基础病因，如心肌缺血、结构性心脏病、电解质紊乱或遗传性离子通道病。治疗措施可能包括纠正可逆性病因、使用抗心律失常药物、导管消融术、植入式心律转复除颤器，以及在危及生命的情况下进行紧急除颤。关于诊断、风险分层和治疗的详细建议，请参见现行临床实践指南。
结论
对于病例中描述的这类患者，应首先处理伤情，同时排除导致晕厥的急症原因。鉴于该老年男性患者是突发晕厥且造成损伤，我会将其风险评定为中至高危，因此建议在急诊科观察室进行监测，期间应进行ECG、超声心动图及体位性血压检查。如果未发现心律失常或结构性心脏病，但其血压在站立时降至80/55 mm Hg并伴有头晕症状，我会进行颈动脉窦按压，以评估是否存在颈动脉窦综合征。如果在直立位进行颈动脉窦按压时出现至少3秒的心跳暂停，且患者在此期间失去意识，即可确立该诊断。
尽管更长时间的心电监测（如植入式心电循环记录仪）可能捕捉到症状与心律的相关性，但考虑到患者的年龄和伤情，对于归因于颈动脉窦综合征的晕厥，直接植入双腔起搏器是合理的，同时需调整可能的致病药物（降压药和抗抑郁药），以控制体位性低血压。这些建议符合美国和欧洲最新的晕厥诊疗指南。
参考文献
Kenny RA. Syncope. N Engl J Med 2026;395:582-91.
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