病例资料
患者胡xx，女，13岁
主诉：车祸致脑出血、全身多处骨折1天。
现病史：患者家属代诉2026-2-26 20点左右因“坐摩托车摔伤”，致头痛、头晕，头面部多处疼痛并出血，受伤以来无意识障碍，无抽搐，无大小便失禁，无胸闷，无腹痛，于外院行头及胸腹CT提示“脑挫裂伤并出血、硬膜下积血、蛛网膜下出血、颅内积气、左侧颞骨乳突骨折，右侧额窦前后壁及双侧蝶窦前后壁骨折；右侧上颌骨及眼眶粉碎性骨折，右侧眼眶内积气，考虑右侧视神经及眼外肌损伤；左侧眼眶内外侧壁骨折，右侧颧弓、筛骨板及骨性鼻中隔骨折，下颌骨颏部骨折；双侧少量气胸、双肺挫伤”，入院予清创缝合，为行多发伤手术治疗转至我院。
既往史：无特殊
术前诊断
1. 脑挫伤(右侧额叶、左侧顶叶)；2.硬膜下血肿(左侧顶部)；3.颞骨骨折(左侧)；4.颧骨和上颌骨骨折(右侧)；5.眼眶骨折畸形(右眼眶粉碎性骨折)；6.眼挫伤(右眼)；7.肺挫伤(双肺)；8.液气胸(右侧)；9.气胸(左侧)；10.纵隔气肿；11.心包积液。
手术指征
右眼瞳孔直径约4mm，无光感
拟行手术
眼球探查+巩膜裂伤缝合+结膜裂伤缝合术（右眼）
预计时长
1~4小时
术前评估及麻醉预案
实验室检查
Hb 75g/L↓，ALT 81U/L↑
辅助检查
头胸腹CT报告未回
体格检查
神志嗜睡，可唤醒睁眼，精神状态较差，遵嘱动作，GCS评14分（E3V5M6）。全身见多处皮肤挫擦伤，右侧颜面部外伤肿胀，右眼睑肿胀，瞳孔直径约4mm，无光感，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗。张口受限，上颌多发牙齿松动
眼科会诊
查体：双眼视力粗测优于指数/30cm，右眼眼睑裂伤（已缝合），眼睑及结膜肿胀，颞上方球结膜可见暗红色出血，角膜透明，前房未见明显积血，瞳孔散大，直径4.5mm，对光反射消失，眼底隐约见视盘边界欠清，散在出血，余窥不清。左眼无特殊。
印象：1.右眼视神经损伤？；2.右眼巩膜裂伤？3.右眼挫伤；4.右眼眼睑裂伤；5.右眼眼眶骨折；6.右眼视网膜出血；7.余同贵科。
意见：
1.患者右眼瞳孔散大、对光反射消失，考虑视神经损伤，排除禁忌症后，可予甲强龙冲击治疗3天，辅以营养神经治疗，请耳鼻喉科会诊评估有无视神经减压手术指征；
2.右眼颞上方结膜下浓厚出血，不除外隐匿性眼球破裂伤，拟全麻下行眼球探查+巩膜裂伤缝合+结膜裂伤缝合术（右眼）。如存在眼球破裂伤，需关注对侧眼可能诱发交感性眼炎。
神经外科会诊
1、自行阅片并对比外院头颅CT，头颅CT提示脑挫伤，暂无我科急诊手术指征，告知患者及家属出血进展风险。建议予止血、预防癫痫等治疗，12、24小时后复查头颅CT；
2、严密脑科观察（Q1h），如有出现剧烈头痛、恶心呕吐、失语、肢体乏力、大小便失禁、意识下降或双侧瞳孔不等大及时复查头颅CT。
耳鼻喉科会诊
患者双侧鼻腔未见活动性出血。自行阅CT片：鼻骨鼻窦多发骨折，右侧蝶窦外侧壁可见骨折碎片，与颈静脉近，视神经管未见明显骨折等情况，眶壁多发骨折，目前无视神经减压指征，可先予保守治疗，请眼科进一步评估视力等专科情况。
口腔科会诊
患儿咬合关系紊乱，有困难气道风险，建议术前请麻醉科会诊。排除手术禁忌症后择期行颌面部骨折切开复位内固定手术。
胸外科会诊
患儿无连枷胸、反常呼吸，无活动性血胸、气胸，无我科急诊手术指征，建议保守观察即可，动态复查胸片。
麻醉关注点
手术指征明确：外伤导致右眼无光感
麻醉相关风险：
1.气道：颜面部多发骨折，张口受限，上颌多发牙齿明显松动，可疑困难气道
经口：牙齿松动脱落、口腔气道异物、继发出血影响可视工具使用
经鼻：鼻骨鼻窦多发骨折，左鼻后孔可能骨折甚至管径缩小
2.通气：机械通气可能加重气胸、纵隔气肿
3.交感：术中眼心反射
4.监测：有创血压监测
5.容量：中心静脉通路
6.术后：拔管？后续手术安排及次序
麻醉计划
1.气道：适当镇静镇痛保留自主呼吸纤支镜引导气管插管，备选清醒插管
经鼻：首选，5.5-6.0mm
经口：次选，助手辅助固定左侧口腔内操作
镇静：环泊酚0.2-0.3mg/kg缓慢IV
镇痛：瑞芬太尼0.05-0.1ug/kg/min持续泵注
肌松：确认气管导管在位后罗库溴铵1mg/kg IV，备舒更葡糖钠
2.通气：适当提高吸入氧浓度，避免PEEP和高气道压
3.交感：备阿托品，加强监护
4.监测：有创血压监测
5.容量：中心静脉通路
6.术后：带管转ICU，尽快口腔科手术或气切
术中管理
麻醉过程
气道：适当镇静镇痛保留自主呼吸纤支镜引导气管插管，备选清醒插管
1.气管插管前
沟通：与患者沟通，寻求配合
吸痰：口鼻吸血及分泌物
给氧：高流量面罩吸氧
表麻：利多卡因50mg喷于口鼻
缩血管：去甲10ug滴鼻
设备：纤支镜、可视喉镜
2.气管插管
瑞芬太尼0.05ug/kg/min，待表麻5min后，再次吸引分泌物，予环泊酚15mg缓慢IV，患者入睡后行纤支镜引导下经左鼻插6.0mm气管导管，过鼻后孔时有阻力，稍用力后顺利通过，助手辅助托下颌，顺利插管
思考：
换小号导管经鼻?
可能再次划破气管导管
二次插管能否成功？
拔管后再插管是否带来副损伤？
换经口插管?
退管：全退 or 部分退？
牙齿损伤的避免方式？
能否插管成功？
气囊打气时发现套囊漏气，可疑划破套囊，遂考虑改经口插管
3. 二次气管插管
再次吸引口腔分泌物，持续气管套囊打气，并辅助通气，增加氧储备。环泊酚1mg/kg/h+瑞芬太尼0.1ug/kg/min持续泵注，退气管导管至鼻后孔以下，助手辅助托下颌，另一助手辅助固定纤支镜，避免损伤右上颌松动牙齿，经纤支镜引导下经口气管插管，插管成功后瑞芬太尼0.3ug/kg/min，固定经口气管导管后拔除经鼻气管导管
术后管理
按计划二次手术
2026-3-3行右下颌骨骨折切开复位钛板内固定术+右上颌骨骨折切开复位内固定术+咬合重建术+气管切开术
出院
2026-3-11出院，出院时神志清楚，右瞳孔直径4mm，对光反射迟钝。气切口无渗血渗液。返当地医院康复治疗
思考与总结
困难气道协会2025年成人非预期困难气管插管管理指南
•麻醉诱导前应进行气道评估。
•评估应包括病史采集、体格检查及床旁试验，必要时还应回顾相关检查结果，同时还应考虑生理性困难气道。
困难气道协会2025年成人非预期困难气管插管管理指南
四步线性流程（PlanA～D）
目标导向：从“避免失败”转向最大化首次插管成功率。
PlanA：气管插管（最多3+1次尝试）；
PlanB：SAD通气；
PlanC：面罩通气最后尝试；
PlanD：紧急颈前气道（eFONA）。
2025 DAS指南强调“第一次就做对”，通过标准化四步流程、视频喉镜优先、限制尝试次数、提前准备eFONA、强化团队协作与培训，系统性地减少气道相关死亡与并发症。
新增或更新重点（2025 vs. 2015）
环泊酚的呼吸相关安全性
设计：多中心、单盲、平行对照的上市后临床试验，纳入中国8个中心的年龄≥65岁、ASA I-III级患者。
分组：患者按1:1随机接受静脉注射环泊酚（0.3 mg/kg）或异丙酚（1.5 mg/kg），均预先给予舒芬太尼（0.1 μg/kg）。
主要终点：呼吸相关不良事件（包括呼吸抑制、呼吸暂停、低氧血症）的发生率。
主要结果：环泊酚组呼吸相关不良事件发生率显著低于异丙酚组（FAS：22.3% vs. 33.9%，P<0.001），风险差异为11.6%。环泊酚组在呼吸暂停（3.5% vs. 9.8%）和低氧血症（12.5% vs. 20.7%）方面的优势尤为明显。多变量分析显示，异丙酚组发生呼吸相关不良事件的风险是环泊酚组的1.82倍（P<0.001）。
作者简介
庄培培
南方医科大学南方医院麻醉科主治医师，医学博士
擅长危重患者麻醉及可视化应用，研究方向为围术期器官损伤及保护。
参与编写《危重病医学(第5版)》、《危重病医学 学习指导》等
学术任职：广东省医学会麻醉学分会麻醉人工智能学组成员
专家点评
本例为少年多发颌面颅底骨折合并气胸、脑挫裂伤的创伤性困难气道，属典型高风险疑难气道病例，临床代表性极强。依托环泊酚呼吸抑制轻的特性，实施保留自主呼吸纤支镜插管，解决颌面骨折张口受限、鼻腔通路受损、松动牙损伤、气胸通气受限多重矛盾，形成创伤困难气道标准化镇静插管流程；亮点为低呼吸抑制镇静方案、双通路插管备选策略，对急诊多发颌面外伤气道管理具备直接推广借鉴价值，完善创伤危重症气道保护认知。
诊疗流程完整规范：完善多学科会诊、全面气道/ 心肺 / 颅脑风险分层，制定经鼻、经口双备选插管预案，通气策略规避高 PEEP 保护气胸，术中全程有创监测，术后带管ICU 过渡、二期气管切开，围术期风险闭环管控。可优化点：插管前增加气道超声评估；备好二代声门上气道装置落实 DAS 气道预案；预充备用气管导管规避套囊破损突发风险。
讨论紧扣2025 DAS 最新气道指南，对比环泊酚与丙泊酚呼吸安全性循证证据，结合插管失败复盘梳理分层处置逻辑，临床思维严谨。深化方向：拓展环泊酚在儿童创伤困难气道的剂量分层研究；结合本病例总结颌面骨折困难气道预测指标，开展单中心气道管理回顾性分析，挖掘临床转化研究价值。
谢海辉 /主任医师
博士研究生导师，博士后合作导师，东莞市医学领军人才，东莞市特色人才，东莞市名医。
现任东莞市人民医院麻醉手术中心主任，东莞市麻醉与器官保护重点实验室主任，东莞市人民医院学术委员会委员，东莞市麻醉质控中心主任，东莞市医学会麻醉学分会主任委员，中国心胸血管麻醉学会感控分会常委，广东省医院协会麻醉与围术期医学科分会副主任委员，广东省医学会麻醉学分会常委，广东省医师协会麻醉科医师分会常委，广东省医学会麻醉治疗学分会常委。
出处：古麻今醉网
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