作者：重庆市南岸区弹子石街道社区卫生服务中心
作者：王午喜、范林钰、杨梅、尹舒
摘要
为破解基层医疗卫生服务碎片化、医防衔接不畅、慢病连续性管理薄弱、急危重症应急处置能力不足等问题，重庆市南岸区弹子石街道社区卫生服务中心落实医防融合、分级诊疗、中西医协同发展相关要求，组建全科、公卫、中医、护理、康复构成的家庭医生团队，构建防、筛、诊、治、管、康闭环健康服务体系。中心以健康促进落实一级预防、高危筛查识别健康风险、规范诊疗建立健康档案、中西医协同开展个体化干预、长效管理稳定慢病状态、持续康复改善生活质量，建立全天候健康响应机制与双向转诊绿色通道，推动中医药适宜技术融入全生命周期健康管理。通过常态化闭环服务，实现慢病早防早控、急症快速处置、康复持续供给，补齐基层服务短板，夯实基层医疗卫生网底，提升居民健康获得感。
一、机构简介
重庆市南岸区弹子石街道社区卫生服务中心拥有七十余年办医基础，科室齐全，特色专科建设成效明显。中心大力发展中西医协同诊疗，“钱必忠工作室”开展中西医结合肿瘤调理与慢病干预；康复科“王氏推拿法”为区级非物质文化遗产；糖尿病专科2021年通过区级临床重点专科评审，慢性代谢性疾病管理体系完善。中心恪守“博爱行医、诚信服务”院训，坚持党建引领业务发展，先后获得市、区级先进基层党组织、文明标兵单位、平安单位等荣誉，承担辖区基本医疗与公共卫生服务职能。
二、背景
辖区人口老龄化持续加剧，高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病高发，居民健康需求日趋长期化、个体化。传统基层医疗模式存在健康促进覆盖面有限、高危人群筛查机制不健全、诊疗与康复相互割裂、慢病随访依从性低、中医药技术运用不足等短板，难以满足群众全周期健康服务需求。中心立足全科医学“六位一体”职能，推行防、筛、诊、治、管、康一体化服务模式，组建多学科家庭医生团队。近年来，累计为16500余名慢病患者建立规范健康档案，开展高危人群筛查5000余人次，入户随访、中医干预、居家康复1000余次，处置居家健康咨询、慢病急性加重预警700余起。经过持续实践，辖区慢病规范管理率、控制达标率稳步提升，并发症发生率持续下降，推动常见病、慢性病、康复护理社区就近可及。
三、具体做法：
（一）防、筛、诊、治、管、康闭环服务体系
防：开展健康促进，推进一级预防关口前移
坚持预防为主方针，我中心由公共卫生医师牵头，联合全科、中医医师开展健康讲座、义诊、入户指导与线上科普。公卫科围绕慢病防控、合理膳食、中医养生、应急救护、免疫规划，面向老年人、慢病患者、儿童、育龄女性实施个体化健康指导。动态更新居民电子健康档案，识别健康危险因素，依托门诊、入户随访、全天候咨询渠道纠正不良生活方式。中医科推广中医“治未病”理念，普及穴位保健、食疗调养、四时养生方法，降低疾病发生风险，落实未病先防。
（二）筛：实施分层高危筛查，阻断疾病早期进展
我中心建立常态化高危人群筛查机制，重点覆盖老年人、慢病家族史人群、代谢异常及超重人群，采取西医检查+中医体质辨识联合筛查方式。全科通过血压、血糖、血脂、心电图筛查客观指标，运用中医四诊辨别各类偏颇体质，及早发现亚健康与慢病前期人群。公卫科将筛查阳性对象建立专项管理台账，专人动态监测，每3～6个月开展健康评估，制定膳食、运动、中医药干预方案，阻断亚健康向器质性疾病发展，实现早发现、早预警、早干预。
（三）诊：规范中西医诊疗，建立个体化健康档案
严格遵循基层诊疗规范开展工作。我中心全科医师规范采集病史、实施体格检查与辅助检查，出具西医诊断；中医医师同步辨证论治，明确中医证型。公卫科针对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症等慢病患者，建立一人一档、一人一案专项档案，完整收录诊疗记录、检验结果、用药方案、风险分级信息，实施分层管理，形成连续可追溯健康数据链，消除诊疗碎片化问题，为后续治疗、管理、康复提供依据。
（四）治：中西医协同干预，落实分级诊疗双向转诊
构建西医规范药物治疗+中医辨证干预模式，同步开具药物处方与健康干预处方。全科医生按照临床指南规范用药，监测疗效与不良反应，控制急性期症状；中医科结合患者证候，运用中药、耳穴压豆、针灸、拔罐等适宜技术，改善乏力、肢体麻木、睡眠障碍等症状，调节机体功能。对于病情恶化、疗效不佳或突发急危重症患者，全科医生及时开展病情评估；超出基层诊疗能力立即启动双向转诊通道，向上级医院推送健康档案与院前评估资料，抢抓救治时机，落实急慢分治、上下联动的分级诊疗机制。
（五）管：慢病长期规范化管理，稳定病情控制水平
家庭医生作为慢病管理第一责任人，建立季度面对面随访+线上常态化监测机制。公卫科定期监测血压、血糖、血脂指标，评估用药依从性，筛查靶器官损害与并发症风险。根据病情变化优化药物与中医调理方案；对指标控制不佳、依从性较差的患者增加随访频次、开展入户督导。依靠连续动态管理，稳定慢病病情，降低急性加重与严重并发症风险。
（六）康：连续性康复护理，完善居家康复服务
聚焦脑卒中后遗症、骨关节术后、失能半失能老年人，搭建门诊康复+家庭病床+居家延续护理体系。康复科针对行动尚可患者在中心开展理疗、运动训练；长期卧床人员由团队上门实施肌力训练、压疮护理、管路维护。融合中医康复技术，采用中药熏洗、推拿、艾灸改善肢体功能障碍。定期开展康复评定，动态调整方案，提升患者日常生活能力，减轻家庭照护负担，保障康复服务不间断。
（七）特色支撑：中西医协同全程融合
将中西医技术嵌入预防、筛查、诊断、治疗、管理、康复全流程，西医精准控症、规范施治，中医调体固本、改善症状，实现中西医优势互补，提升整体健康管理成效。
（八）核心支撑：家庭医生24小时医患沟通机制
将全天候连续沟通贯穿服务全链条，构建无间断健康诉求处置体系：
1.全员公示家庭医生咨询专线，实现夜间、节假日常态化应答；
2.对健康咨询、病情求助、用药疑问、康复难题实行即时评估、分级处置、闭环落实；
3.将响应时效、问题处置率、患者依从性及满意度纳入绩效考核，保障服务质效。
四、典型病例
病例一：关口前移早干预，中西结合防控慢病前期风险
患者李某，女，58岁，无确诊慢性病，属于代谢疾病高危人群。筛查发现空腹血糖受损、血脂异常，中医体质辨识为痰湿壅盛质，处于糖脂代谢疾病前期。家医团队纳入高危台账开展综合干预，制定健康膳食与运动方案，辅以中医食疗、穴位调理，每3个月复查指标。经过一年干预，代谢指标恢复正常，高危状态得到逆转，体现“未病先防、既病防变”的价值。
病例二：夜间应急评估、极速双向转诊，保障急危重症救治
辖区签约老年患者，患有原发性高血压、2型糖尿病、窦性心动过缓，夜间突发认知功能障碍，家属致电家庭医生求助。医师远程评估后判断为心动过缓诱发脑灌注不足，属于急危重症，立即启动双向转诊通道，向上级医院推送完整健康资料。患者入院确诊三度房室传导阻滞，顺利完成起搏器植入手术，术后恢复良好。依托24小时响应机制与连续健康档案实现快速研判，争取宝贵救治时间。
病例三：长期管理联合连续性康复，改善卒中后生存质量
患者陈某，男，69岁，缺血性脑卒中后遗留右侧肢体活动障碍，日常生活依赖家属照护。中心将其纳入重点管理对象，家庭医生定期上门监测血管指标、优化药物方案，康复医师制定功能训练计划，辅以中医推拿、艾灸缓解肢体僵硬。经过近两年持续干预，患者可独立步行，自主完成日常起居，照护负担明显减轻。
五、思考与经验启示
一是两套体系融合，夯实医防融合基础。将全科医学“六位一体”职能与防、筛、诊、治、管、康服务闭环有机结合，破解医防割裂、重治轻防、重诊疗轻康复等问题，契合基层卫生高质量发展方向。二是全天候响应机制，完善连续性健康管理链条。全天候咨询渠道打破时空限制，实现健康诉求及时处置，有效提升慢病随访依从性与控制达标率。三是中西医协同介入，拓展基层服务内涵。西医实现指标规范化管控，中医发挥体质调理、功能康复优势，两者优势互补，兼顾急性期处置与长期慢病干预。四是全流程闭环服务，践行以居民健康为中心的理念。从预防、筛查、诊疗、管理到康复一体化模式，推动基层医疗由疾病治疗向全生命周期健康管理转型。
六、结语
初心守基层，医者护安康。重庆市南岸区弹子石街道社区卫生服务中心持续完善防、筛、诊、治、管、康全周期健康服务体系，依托中西医协同特色与党员家庭医生24小时响应机制，破解健康管理碎片化、应急处置不及时等问题。下一步，中心持续优化服务流程，细化分层管理标准，深化中西医协同模式，强化急危重症处置能力，扎实开展全生命周期健康管理，以规范化、有温度的基层医疗卫生服务，持续提升居民健康获得感，筑牢辖区群众健康屏障。
编辑：朱红剑 校审：郑艳玲
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