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全身麻醉术后睡眠障碍的影响因素和治疗进展
胡灵悦1 王澍枫2 崔薇1 张麟临1
1天津医科大学总医院麻醉科 天津市麻醉学研究所
2天津医科大学眼视光学院
通信作者：张麟临
Email: linlinzhang@tmu.edu.cn
基金项目：国家自然科学基金面上项目（82171205）；国家自然科学基金青年科学基金项目（81801107）
【摘要】术后睡眠障碍是手术后的常见并发症，与术后疼痛、炎症反应、麻醉药物、患者基础情况、病房环境等诸多影响因素有关。术后睡眠障碍可导致神经内分泌失衡，不仅延缓伤口愈合、削弱免疫功能，还与术后谵妄及慢性疼痛的发生密切相关。近年来，除了优化镇痛方案，围术期预防性使用如右美托咪定等具有睡眠调节作用的药物以及经皮穴位电刺激等非药物治疗手段，显示出良好的应用前景。因此，系统识别相关危险因素并采取针对性预防策略，对于改善患者预后至关重要。本文旨在综述术后睡眠障碍的影响机制与治疗干预研究进展，以期为优化围术期睡眠管理提供依据与参考。
【关键词】术后睡眠障碍；影响因素；疼痛；麻醉药物；治疗
术后睡眠障碍（postoperative sleep disturbance， PSD）是全身麻醉手术后常见的并发症，通常表现为术后几天或几个月内的睡眠时间缩短、觉醒次数增多、睡眠质量下降和噩梦频发等症状。PSD的患病率通常在30%～80%，受到研究设计、患者群体特征、手术类型、具体的睡眠评估方法、患者的心理生理状态以及住院环境等多种因素的综合影响［1］。PSD不仅影响患者的恢复，还与多种术后并发症密切相关，如术后疼痛、术后谵妄、术后焦虑抑郁、术后低氧血症、代谢紊乱等［2］。本文分析发生PSD的影响因素，并依据现有证据的等级与质量，梳理相应的治疗干预措施。
术后睡眠障碍的影响因素
术后疼痛疼痛会损害开始和维持睡眠的能力［2］。无论是急性伤害性疼痛还是慢性神经性疼痛，均可通过不同机制显著干扰术后睡眠。伤害性疼痛通过激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，升高皮质醇并抑制褪黑素节律，从而引发昼夜节律紊乱。神经性疼痛通过改变周期蛋白1、周期蛋白2和隐花色素1等昼夜节律基因在脊髓背角的表达，最终影响睡眠相关神经通路［3］。临床工作中常采用视觉模拟评分法评估术后急性疼痛，然而当仅依赖视觉模拟评分法评分时，患者疼痛评分可能与主观睡眠感受和客观睡眠量脱节，因而缺乏有效的参考意义［4］。术后使用镇痛药物可以缓解PSD［5］，但由于疼痛会引起药物药代动力学和药效学改变，引起某些时段给予镇痛药物药效不佳，或需要更高的剂量，因此临床应用时可根据患者具体的疼痛昼夜节律模式、所用药物的药理特性，并结合临床观察进行个体化调整，以实现“时间靶向的镇痛管理”［3］。
炎症反应炎性因子可通过调控神经-免疫网络影响睡眠-觉醒周期［3］。手术创伤与术后感染可分别通过释放损伤相关分子模式和病原体相关分子模式，激活模式识别受体，从而共同启动核因子κB（nuclear factor-κB， NF-κB）信号通路，促进肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）、白细胞介素-1β（interleukin-1β， IL-1β）和白细胞介素-6（interleukin-6， IL-6）等促炎细胞因子的产生。其中TNF-α与IL-1β可减弱脑源性神经营养因子的表达，并进一步正反馈增强NF-κB活性，加剧炎症反应［6-8］。这些外周炎症信号可通过血脑屏障传播或通过迷走神经途径诱导脑内炎性因子产生［8］。中枢的IL-1β与TNF-α通过增强谷氨酸能活动、影响γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid， GABA）信号传导，并作用于蓝斑核增加非快速眼动睡眠（non-rapid eye movement， NREM），同时TNF-α还通过抑制褪黑素合成来干扰睡眠节律［8］。IL-6则通过外周与中枢敏化机制加剧疼痛，进一步破坏睡眠结构［9］。临床研究［10］表明，术后IL-6升高与NREM第三阶段睡眠减少及日间嗜睡显著相关。多种PSD的重要影响因素，包括疼痛、焦虑与衰老等，均被发现与全身性或神经炎症反应存在直接或间接的关联，其在PSD的发病机制中可能构成一个核心病理环节［3，6，8］。
麻醉药物全身麻醉药物通过作用于中枢神经系统以维持可逆的意识消失状态，而这一过程会干扰患者自身的睡眠-觉醒周期。部分吸入性麻醉药和静脉麻醉药，可通过各自独特的分子靶点，扰乱术后睡眠结构，表现为慢波睡眠与快速眼动（rapid eye movement， REM）睡眠的抑制及睡眠周期的片段化。
（1）丙泊酚。丙泊酚作为短效静脉全身麻醉药，主要通过变构激活GABAA受体，增强GABA能神经传递的抑制效应，从而产生镇静麻醉作用。丙泊酚作为麻醉诱导与维持的核心药物，也被认为可以改善睡眠剥夺后的睡眠结构和认知缺陷［11］。丙泊酚通过激活Ca2+/钙调蛋白依赖性激酶-cAMP应答元件结合蛋白信号通路，抑制周期蛋白和隐花色素的表达，引起视交叉上核核心时钟因子失调，进而干扰体温调节与褪黑素分泌等生物节律过程，最终表现为NREM睡眠碎片化、δ波功率密度降低及睡眠质量下降［12］。丙泊酚对急性期睡眠的调控已得到较多关注，但其对睡眠-觉醒状态的长期影响，尚未得到充分探索。
（2）吸入麻醉药。七氟醚和地氟醚是临床常用的两种吸入麻醉药，但其对睡眠结构的影响模式迥异。从共同机制上看，这两种药物均可导致术后唾液褪黑素水平的昼夜节律紊乱，这可能是术后睡眠-觉醒障碍的一个潜在生物标志［13］。七氟醚在麻醉期间显著抑制REM睡眠，并在麻醉停止后引发显著的REM睡眠反弹，表现为脑干的谷氨酸能“REM-on”神经元、基底前脑的胆碱能神经元的抑制和中脑导水管周围腹外侧灰质中的GABA能神经元的激活［14-15］。而地氟醚对REM睡眠则无显著影响，但其导致NREM睡眠时间异常增加［16］。虽然地氟醚因其快速苏醒的特性被认为可能更有助于术后恢复，但在术后主观睡眠质量和疲劳感方面，七氟醚可能有优势，尤其是在缓解长期疲劳和促进睡眠深度恢复方面［13］。这提示临床医师在选择麻醉药物时，除了考虑术中和即时术后恢复速度，还应将患者术后远期舒适度纳入考量。
（3）阿片类药物。阿片类药物广泛应用于围术期，短期使用阿片类药物可改善疼痛并缓解睡眠障碍，但长期使用会损害客观睡眠质量，并引发睡眠障碍和疲劳［17］。阿片类药物主要通过抑制脑干“REM-on”胆碱能神经元减少REM睡眠，并干扰GABA系统来破坏睡眠-觉醒平衡。同时通过抑制腹外侧视前核区以削弱睡眠启动，引发睡眠障碍［18］。这些影响与术前长期用药所诱发的痛觉过敏及耐受现象叠加，共同导致术后疼痛评分升高、睡眠质量整体恶化。阿片类药物固有的呼吸抑制风险还可能于术后诱发或加重阻塞性睡眠呼吸暂停［17］。因此，临床中必须综合考量，避免陷入“疼痛-阿片类药物-术后睡眠障碍”的恶性循环。
其他围术期焦虑与PSD的发生密切相关。在妇科腹腔镜手术中，术前焦虑程度较高的患者术后疼痛更显著，且更易发生睡眠障碍［18］。这一现象可能与术前焦虑导致术中丙泊酚和阿片类药物用量增加有关［19］。
此外，手术时间也影响PSD的发生率。夜间接受手术的患者PSD的发生率显著高于白天手术的患者［20］。这可能与丙泊酚主要通过GABAA受体发挥麻醉作用，而GABAA受体的活性在夜间增强，导致丙泊酚的麻醉效果在夜间更为显著有关。
衰老是PSD的另一重要危险因素。随着年龄增长，患者不仅出现褪黑素分泌减少，还可能因哺乳动物视交叉上核中央生物钟的功能退化而导致昼夜节律紊乱，进而引发睡眠时间和质量的显著变化［2］。
环境因素同样在PSD中扮演重要角色。例如，病房中的噪声、光线以及频繁的治疗护理操作均可能干扰患者睡眠。普通外科病房和重症监护病房的噪声水平常超出推荐标准，重症监护病房的噪声峰值甚至可达80 dB，远高于允许范围［21］。
术后睡眠障碍的治疗策略
证据明确的一线干预措施本部分所述措施已得到以系统评价、大规模随机对照试验为代表的较高质量临床证据的支持，在特定临床场景中可作为核心治疗选择。
（1）右美托咪定。右美托咪定作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动药，通过抑制蓝斑核，解除对腹外侧视前核区放电的抑制，增加GABA释放，从而有效延长总睡眠时间、提升睡眠效率。此外，右美托咪定能够抑制小胶质细胞和星形胶质细胞的激活并降低TNF-α等炎性因子水平、提供有效镇痛以减少阿片类药物消耗，以及对睡眠缺失相关的认知功能障碍产生一定的预防作用［22-24］。无论术中使用或术后给药，右美托咪定均能同步改善主观与客观的术后睡眠质量［22］。临床应用时需警惕其引起的循环抑制，对于不稳定的患者应慎用。为提升安全性，吸入或鼻喷等非静脉给药方式因操作便捷且对循环影响更小，展现出良好应用前景［25-26］。
（2）艾司氯胺酮。氯胺酮及其活性对映体艾司氯胺酮，作为N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗药，其调控的分子靶标与昼夜节律系统密切相关。艾司氯胺酮能够通过抑制小胶质细胞过度活化、保护海马脑源性神经营养因子信号及抑制NF-κB通路等多重机制，缓解由术前睡眠障碍与手术叠加引发的神经炎症与损伤［27-28］。术中或术后应用艾司氯胺酮不仅能有效缓解术后短期的PSD［29-30］，还能提供镇痛并减少阿片类药物用量［31］，从而间接改善睡眠。氯胺酮的不同对映体及剂量对睡眠-觉醒周期的影响存在差异，其最佳应用模式仍需归纳探索［32］。
（3）部分非药物干预策略。在神经调节与生理干预方面，星状神经节阻滞可通过调节丘脑-垂体-肾上腺轴功能，如下调血清糖皮质激素与提升褪黑素水平，从而改善术后睡眠结构［33］。与之类似，经颅直流电刺激作为一种非侵入性神经调控技术，被证实能够通过增强睡眠深度，有效改善患者短期睡眠质量［34］。
基于中医经络理论发展的体表刺激技术同样显示出明确的应用价值。现代医学视角下，穴位被视为“神经-免疫-内分泌”网络的调控节点。经皮穴位电刺激与针灸等干预措施，通过刺激神门、百会、三阴交等特定穴位，对围术期睡眠质量具有积极的改善作用，其临床疗效已得到多项研究证实［35-38］。然而，上述疗法发挥效应的具体分子机制，仍是未来研究需要深入探索的方向。
环境与行为干预是PSD管理的基础性措施。遵循睡眠护理指南进行规范的病房管理,如保持环境安静与昏暗、最大限度减少夜间非必要护理操作,能够显著提升住院患者的睡眠质量与睡眠效率。此外，诸如物理睡眠辅助、放松训练、手法治疗与音乐干预等一系列其他非药物措施，也被证实能够为改善患者睡眠质量带来积极效益［37］。
证据有效但存在局限的干预措施本部分措施虽显示出临床价值，但其应用或因安全性问题受到限制，或因研究范围狭窄而证据普适性不足。
（1）唑吡坦。唑吡坦作为短效非苯二氮䓬类药物，通过选择性作用于苯二氮䓬受体以增强GABA能神经抑制，是研究较为集中的PSD治疗药物。系统评价指出，它能有效缓解全关节置换术后的睡眠障碍，并表现出一定的辅助镇痛作用［39-40］。然而，其临床应用需高度警惕安全性风险，尤其是在全髋关节置换术后患者中，可能与医疗及植入物并发症风险增加相关，并需防范跌倒风险［39］。此外，目前关于唑吡坦改善PSD的积极证据主要集中于骨科手术人群，其在不同外科亚专科中的有效性与安全性仍有待广泛验证。
（2）认知行为疗法。认知行为疗法可以通过改变与睡眠相关的负面思维和行为来改善睡眠，但其起效时间更慢，治疗时间长，这限制了其在临床上的应用。现认为认知行为疗法联合药物治疗失眠可减少药物依赖以及不良反应，其治疗效果优于单一用药或单一认知行为疗法。虽然联合治疗对PSD影响的临床研究相对有限，但尤其对于易合并焦虑抑郁的患者群体，认知行为疗法联合药物治疗依然值得实践［37，41］。
证据存在争议或潜力待验证的干预措施本部分所述措施的疗效尚存争议，临床应用需结合具体情况谨慎权衡。
褪黑素是一种内源性昼夜节律调节药，但其防治PSD的有效性目前存在显著争议。系统评价与荟萃分析结论认为，褪黑素对成人患者术后主观睡眠质量并无显著积极影响［40，42］。这与部分报告其短期益处的临床研究［43］及动物实验观察［44］形成对比。疗效的不确定性可能源于其作用机制，褪黑素主要通过重置内源性生物钟来促进睡眠过渡，而非直接诱导睡眠，导致其疗效极易受给药时机、环境光噪等因素干扰［45］。因此，临床使用需个体化，并辅以相应的环境管理。尽管对PSD的疗效不明确，前述荟萃分析仍肯定了其具有辅助镇痛和减少阿片类药物用量的潜在价值［42］。未来研究亟待引入客观睡眠监测，以澄清争议，验证其真实疗效。
小 结
PSD是由多种因素介导的复杂临床问题，其本质是生理节律与神经免疫网络的失衡。PSD的管理策略正从传统对症处理向以预防为导向的机制干预过渡［22，29，36］。然而，如何将上游机制转化为能够精准靶向神经环路与核心时钟基因的有效疗法，仍是未来研究的方向。在临床应用方面，其管理不应仅限于对症处理，而应转向以预测和预防为核心的“睡眠友好型”围术期路径。在术前评估中纳入睡眠障碍筛查和阻塞性睡眠呼吸暂停风险筛查，对于高危患者，制定个性化的麻醉与镇痛方案。可通过大规模前瞻性队列挖掘PSD的遗传易感因素，并融合脑电图、体液生物标志物与临床数据构建预测模型，以实现风险分层与精准预防。最终构建集“风险评估-机制干预-长期随访”于一体的综合诊疗体系，改善手术患者的长期康复质量与生存预后。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2026.07.011
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