门诊故事
一天下午，我在发药时遇到一位患者家属代拿药，血脂康（一次600mg，一天2次）阿托伐他汀钙片（一次20mg，一天1次）一起服用，患者家属说一直在吃这两种药，已经吃了一段时间了。
我表示疑惑，这两种药的有效成分不是一样的吗？患者家属则说血脂康的有效成分不是红曲吗？那么，血脂康和阿托伐他汀钙片是不是同类药物？两药究竟能否一起服用呢？
经过查阅指南、专家共识和相关文献，我了解到血脂康和中等强度的阿托伐他汀钙片是不能一起服用的。
要探究两药能否一起用，首先要了解血脂康。
血脂康由粳米接种特殊红曲菌，采用现代生物制药工艺发酵、精制而成。
其主要成分为无晶型结构的洛伐他汀等13种同系物，含有8%的不饱和脂肪酸甾醇和少量黄酮类物质等。
每粒血脂康胶囊中洛伐他汀含量为2.5 mg，日治疗剂量（1200 mg）中含有10 mg洛伐他汀，主要抑制内源性胆固醇合成，可抑制甘油三酯合成。
血脂康的其他成分可以减少其活性成分洛伐他汀酸在肝脏中的首过消除，提高洛伐他汀酸在肝脏中生物利用度。
血脂康与中等强度他汀类不能联合使用的原因如下：
原因一：指南推荐中等强度他汀起始降血脂治疗，4～6 周不达标可联合非他汀类药物。
《中国血脂管理指南（2023年）》中降血脂策略：生活方式干预是基础，推荐中等强度他汀类药物起始治疗，4～6 周不达标可联合非他汀类药物。
血脂康的成分为红曲，红曲的有效成分主要为洛伐他汀，洛伐他汀与阿托伐他汀均为他汀类药物，两药的作用机制一致，主要通过抑制肝脏内 HMG-CoA 还原酶及胆固醇的生物合成从而降低血浆中胆固醇和血清脂蛋白浓度，并通过增加肝脏细胞表面的低密度脂蛋白胆固醇受体以增强低密度脂蛋白胆固醇的摄取和代谢。
血脂康（一次600mg，一天2次）阿托伐他汀钙片（一次20mg，一天1次）降胆固醇的强度均为中等强度，即每日剂量可降低低密度脂蛋白胆固醇25%～50%。
从指南推荐和处方审核角度出发，不推荐血脂康和中等强度阿托伐他汀钙片一起使用。
即使是其他中等强度他汀类药物，亦不推荐与血脂康联用，以免重复用药。
原因二：他汀类药物疗效6%效应，警惕高强度他汀类药物的不良反应。
他汀类药物疗效具有“6%效应”，即任何一种他汀类药物剂量增加1倍时，低密度脂蛋白胆固醇进一步降低幅度仅6%，而且有潜在的不良反应如肝功能损害肌病新发糖尿病等。
结合我国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差，不建议使用高强度他汀类药物。
原因三：基于循证医学证据，降脂药的联合应用中并未推荐血脂康联合他汀类药物。
虽然有部分随机对照试验显示血脂康胶囊联合他汀类药物治疗高脂血症可以提高患者的临床疗效，能够有效降低甘油三酯、血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，升高血清高密度脂蛋白胆固醇水平，无严重的不良反应，对临床治疗有一定指导意义。
但是，受到纳入文献质量的影响，上述结果需更多高质量、大样本量的研究加以验证。
这可能也是《中国血脂管理指南（2023年）》中血脂康只是给予了替代中等强度他汀类药物不耐受者治疗的原因，并且在降脂中成药联合他汀类药物中并未提及血脂康联合他汀类药物
总结
对于高脂血症患者：生活方式干预是基础，推荐中等强度他汀类药物起始治疗，4～6 周不达标可联合非他汀类药物。
血脂康可作为中等强度的调脂治疗药物，在其他他汀类药物不能耐受或引起肝酶和肌酶升高的血脂异常时，可用血脂康替代治疗。
不建议血脂康与中等强度他汀类药物联合使用，以避免潜在的不良反应如肝功能损害、肌病及新发糖尿病等。
血脂康为中成药，需要医生辨证施治，切勿自行长期服用
用药期间应定期监测血脂、肝功能（血清氨基转移酶）和肌酸激酶，如血清氨基转移酶升高超过正常上限3倍或肌酸激酶显著升高时，应停药就医。
当血脂康单药治疗不能使低密度脂蛋白胆固醇达标时，可联合依折麦布等非他汀类降脂药物，而非加用另一种他汀。
审稿专家：广州市番禺区大石街社区卫生服务中心 副主任药师 陈雪霞
作者：广州市番禺区大石街社区卫生服务中心 主管药师 温芳芳
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