多柔比星是血液肿瘤和实体瘤化疗的基石药物，但其临床应用受限于剂量依赖性的心脏毒性，可能导致无症状左心室功能不全或进展为明显心力衰竭，因此仍是肿瘤心脏病学的核心难题。
圣弗朗西斯医院心脏中心郑豪义教授发表于Cardiology Plus 2026年第一期的综述，详细梳理了多柔比星心脏毒性的机制、剂量阈值、监测与预防策略。
一、背景与临床挑战
过去十年间，肿瘤心脏病学已发展为一个独特且快速演进的分支学科。欧洲心脏病学会（ESC）于 2022 年发布了首部肿瘤心脏病学指南，为癌症患者心血管并发症的规范化管理迈出了重要一步。蒽环类药物尤其是多柔比星，凭借其不可替代的疗效在多种恶性肿瘤治疗中占据重要地位，但其疗效伴随着显著代价——剂量依赖性心脏毒性。
二、多柔比星心脏毒性的剂量限制
剂量依赖性心脏毒性是多柔比星临床使用的首要限制因素。心脏毒性风险，尤其是心力衰竭，随累积剂量增加而升高，因此需明确剂量阈值以平衡疗效与心脏安全。
多项研究表明，450 mg/m² 时心衰发生率约 5%，700 mg/m² 时达 18%–48%。450–550 mg/m² 被视为安全剂量上限，但不存在绝对安全剂量。个体易感性、遗传、高龄、合并心血管疾病等因素可进一步降低毒性阈值。现行指南将累积剂量 ≥250 mg/m² 定义为高危，低风险向高风险转换的阈值一般介于 250–300 mg/m² 之间。
三、监测策略
现行指南建议所有患者在治疗前进行全面的心血管风险评估，以识别基础疾病、指导治疗计划并确定是否需要肿瘤心脏病团队监测。经胸超声心动图仍是基线和连续评估的主要影像学手段，可评估左心室射血分数（LVEF）、舒张功能和心肌应变。三维超声心动图可精确评估 LVEF，整体纵向应变（GLS）作为亚临床心肌损伤标志物价值日益受到重视。肌钙蛋白和利钠肽是早期检测的重要生物标志物。
ESC 指南推荐中高危心脏毒性患者启动多柔比星治疗前评估基线肌钙蛋白，并在治疗期间连续监测。
四、多柔比星心脏毒性的机制
多柔比星心脏毒性的确切机制尚未完全阐明。其主要的抗肿瘤机制包括 DNA 嵌入、抑制拓扑异构酶 Ⅱ（Top Ⅱ ）以及氧化应激，共同导致快速增殖的癌细胞 DNA 损伤和凋亡。
1. 氧化应激
氧化应激是最被广泛接受的假说之一。多柔比星经氧化还原循环产生活性氧（ROS），通过芬顿反应（Fe²⁺+H₂O₂→Fe³⁺+OH⁻+·OH）形成的高反应性羟基自由基（·OH），导致细胞损伤和线粒体功能障碍。
2. 拓扑异构酶 2β
Top 在复制、转录、重组和染色质重塑过程中发挥重要作用。Top 2β 在心肌细胞中表达丰富，其表达在整个细胞周期中相对恒定。当多柔比星与心肌细胞中的 Top 2β 相互作用时，则诱导 DNA 损伤、线粒体功能障碍和细胞死亡。
五、多柔比星心脏毒性的预防策略
多柔比星心脏毒性仍是优化肿瘤治疗的主要障碍，尤其对可治愈或预期寿命较长的患者。因此，应积极采取预防策略，研究中的预防措施包括：
1. 规律运动
规律运动有助于维持接受蒽环类治疗患者的峰值摄氧量并减轻 LVEF 下降。
2. 右雷佐生
右雷佐生是唯一获 FDA 批准的蒽环类心脏保护药物，通过螯合与 Top 2β 结合的细胞内铁，阻止蒽环-铁复合物形成及氧化性心肌损伤，较安慰剂降低心衰风险 2.5–4.5 倍，且不影响抗肿瘤疗效。ESC 指南推荐累积剂量 >250 mg/m² 时使用（IIa 类）。
图：多柔比星诱发心脏毒性机制及右雷佐生的心脏保护作用
六、管理与未来方向
多柔比星心脏毒性并非不可逆，尤其是在早期发现时，及时启动心力衰竭治疗至关重要。ESC 肿瘤心脏病学指南建议，多柔比星心脏毒性的管理遵循标准心力衰竭指南。
早期识别、严密监测和快速实施指南指导的药物治疗，是防止进展为症状性心力衰竭、保护多柔比星暴露患者长期心功能的最佳策略。
未来，基于人工智能风险预测的广阔前景，将人工智能驱动模型整合到常规监测体系中，以优化早期干预，同时最大限度地减少对肿瘤治疗的干扰，实现心脏毒性可防可控。
引用本文：Zheng HY. Doxorubicin-induced cardiotoxicity: mechanisms, surveillance, and prevention strategies. Cardiol Plus 2026;11:48–56.
DOI: 10.1097/CP9.0000000000000156.
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