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念珠菌是人体正常体表、上呼吸道、胃肠道及阴道的定植菌，随着抗肿瘤药物、免疫抑制剂和广谱抗菌药物的使用等因素增加，侵袭性念珠菌病的发病率明显增加，严重威胁患者生命。由于氟康唑等抗真菌药物在临床的广泛使用，一些对唑类不敏感的菌株分离率逐渐升高，同时，抗真菌药物研发周期长，可选择的抗真菌药物种类较少，因此，真菌药敏试验的临床意义更加凸显。临床在选择抗真菌药物治疗侵袭性真菌感染非常慎重，读懂真菌药敏结果有助于临床的准确用药。

目前真菌药敏结果提供三种报告方式：1）依据折点报告分离菌株对抗真菌药物敏感、耐药折点，目前有折点的菌株/药物比较有限；2）对于尚无折点的菌株/药物，如果存在流行病学界值（ECV），则报告ECV值并提供菌株是否为野生型或非野生型；3）既无折点又无ECV值，直接报告MIC值。下面，让我们为您举例解读药敏试验报告，合理用药应对真菌感染的治疗。

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一份真菌药敏报告包括什么?

1.药物名称

常见抗真菌药分为以下几类：

1）多烯类：如两性霉素B

2）棘白菌素类：如卡泊芬净、米卡芬净

3）唑类：分为咪唑类（如酮康唑）和三唑类（如氟康唑、伏立康唑）

4）嘧啶类：如5-氟胞嘧啶

2.最低抑菌浓度（Minimal Inhibitory Concentration; MIC）

抗真菌药物能抑制微生物生长的最低浓度。

3.折点（Breakpoint; BP）

用于区分菌株为敏感（S）、剂量依赖性敏感（SDD）、中介（I）和耐药（R）的最低抑菌浓度（MIC）或抑菌圈直径数值。折点系综合微生物学特征、药代动力学-药效学（Pharmacokinetics-pharmacodynamics,PK/PD）参数、临床疗效数据而得出，还可随特定的感染部位、常规药物剂量、给药途径及频次等的变化而不同。

4.解释性分类（Interpretive Category）

结果解释性分类源于可获得的微生物特性、药代动力学-药效学（PK/PD）参数和临床疗效结果数据。根据建立的折点将药敏结果所得的MIC值进行敏感、剂量依赖性敏感、中介、耐药解释分类。

1）敏感（Susceptible; S）

此浓度的抗真菌药物在体外试验中能抑制真菌生长，当使用推荐剂量时，可能获得良好的临床疗效。

2）剂量依赖性敏感（Susceptible-dose Dependent; SDD）

指分离株的敏感性依赖于对患者的用药方案，即对于药敏结果在SDD范围内的分离株，为了使血药浓度达到临床疗效，采用较高剂量和/或增加用药频率的给药方案，使药物暴露高于常用敏感折点的剂量。

3）中介（Intermediate; I）

中介菌株的药物浓度通常可达到常规用药时血液和组织中的药物浓度水平，但反应率可能低于敏感株，不能明确划分为“敏感”或“耐药”。在体外可抑制真菌的生长，但不能确定此浓度的临床疗效。如在机体生理浓集部位或高于正常剂量用药可获得临床疗效。此外，还可作为检测方法固有变异的缓冲区，以防止微小的、不可控的技术因素导致较严重的错误结果，特别是毒性范围窄的药物。

4）耐药（Resistant; R）

当使用推荐剂量时在临床治疗中很有可能失败。

5.流行病学界值（Epidemiological cutoff value; ECV）

基于菌株MIC值，将微生物群归类为是否含有获得性耐药和/或突变耐药表型的两个群体（野生型和非野生型）。ECV定义了菌株野生型菌群药物敏感性的上限值（最大MIC值）。

1)野生型（Wild-type; WT）

ECV将分离菌株归类为对某种检测的抗菌药物无获得性耐药机制或无敏感性降低的生物型。

2)非野生型（Non-wild-type; NWT）

ECV将分离菌株归类为对某种检测的抗菌药物具有推测的/已知获得性耐药机制或敏感性降低的生物型。

02

药敏结果如何确定?

实验室测量菌株对某抗菌药的MIC值，该值越高，抗菌药物能抑制菌株生长的最低浓度越高，药效越差。然而，单独的MIC值可提供的信息非常有限。

折点则是权威机构综合多项参数得出，通过折点判断MIC值，将药敏结果分为敏感、中介、耐药等可以直接用于临床评判药效的指标。

而一个折点的确立过程十分复杂，包括基础试验、PK/PD药效学界值、动物模型验证、人体临床验证、流行病学校验等多项试验。在折点确立前，往往退而求其次，使用流行病学界值（ECV），将低于该值的菌株归于野生型，高于该值的菌株归于非野生型。如果没有ECV值，则只报告MIC值。

举例

下面是一份真菌药敏报告单，标本是心包积液，培养结果为近平滑念珠菌，药敏报告包括6种抗真菌药物，其中氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净有折点，根据检测的MIC值判断敏感度，此报告中结果均为敏感；两性霉素B无折点有ECV值，检测MIC≤0.25μg/mL低于ECV值（1μg/mL），判断为野生型；而氟胞嘧啶没有折点和ECV值，仅报告MIC值。报告单中的说明是对以上药敏结果的解释。

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常见问题

1.野生型就是敏感吗？

答：不是，野生型表示菌株未获得耐药机制或无敏感性降低的生物型。不能预测药物使用的临床效果。而敏感是检测菌株低于敏感折点，可预测临床治疗有效。野生型不等同于敏感完全划等号

2.非野生型就是耐药吗？

答：不是，非野生型只是说明分离菌株对该药物具有推测的或已知获得性耐药机制或敏感性降低，但不能预测临床治疗效果。

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总结

以上是关于真菌药敏报告内容的微生物室角度的解读，无菌部位来源的标本分离的念珠菌更指向感染，留置静脉插管是引起念珠菌血流感染的常见病因，若累及多个器官则引起播散性念珠菌感染。从痰液中分离的念珠菌多为定植菌，不能作为临床抗真菌治疗的指征；念珠菌肺炎也很少见，需依据组织学检查诊断。念珠菌尿与患严重基础性疾病、泌尿系统疾病、女性、使用尿道插管、入住ICU病房等相关。因此，实验室从合格的定植菌部位标本分离的中量以上念珠菌，提供鉴定和药敏结果的报告。值得注意的是，从多部位分离到高载量念珠菌是侵袭性念珠菌感染的危险因素。临床需综合患者的临床症状、影像学、及其他检查指标判断定植或感染，是否需要治疗，根据药敏结果合理用药。

参考文献：

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.抗酵母样真菌药物敏感试验标准肉汤稀释法：WS/T421-2024［S］.中华人民共和国国家卫生健康委员会，2024：4-2.

[2]王辉等.临床微生物学检验.北京：人民卫生出版社，2015.

来源：”北京朝阳医院检验科“微信公众号

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