作者：seacat
"骨头已经不疼了，是不是可以停药了？"
"每个月都要打一针，晚几天应该没关系吧？"
对于已经发生骨转移的肿瘤患者来说，这些都是门诊最常见的问题。随着靶向治疗、免疫治疗等不断进步，越来越多患者能够长期带瘤生存，骨转移也从过去需要紧急处理的并发症，逐渐变成了一项需要长期管理的问题。
地舒单抗（120 mg，安加维®）是目前肿瘤骨转移患者常用的骨改良药物之一，但在临床应用中有很多问题依然困扰患者，比如：
地舒单抗要用多久？
能不能延长用药间隔？
能不能停药享受药物假期？
停用地舒单抗是否需要序贯双膦酸盐？
根据各国权威指南、专家共识和临床研究，我们尝试解答上述肿瘤骨转移患者应用地舒单抗（Denosumab，商品名安加维/Xgeva）的困惑。
简单来说，目前对于骨转移肿瘤患者应用地舒单抗，标准推荐是按照4周一次，持续用药直至患者不能耐受，延长用药间隔可能仅适合部分患者，需要个体化决策。
停用地舒单抗会增加SRE风险，如果确实需要停药，停药不应超过6个月，期间密切监测，ALP（碱性磷酸酶）可能是预测停药后SRE风险的重要标志物。如永久停用地舒单抗，则需切换为双膦酸盐序贯治疗，但最佳药物、剂量和疗程尚不明确。
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地舒单抗使用时长：
推荐持续使用，无明确上限
核心原则：一旦确诊骨转移，应尽早启动并在整个病程中持续使用。
- CSCO、NCCN、ESMO等权威指南均将地舒单抗列为实体瘤骨转移和多发性骨髓瘤的 I级/1类推荐，建议一旦确诊骨转移，无论有无症状，均应立即开始骨改良药物治疗，以降低或延缓骨相关事件（SREs）的发生。
- ASCO转移性乳腺癌骨改良药物指南明确推荐：在没有过度毒性且持续治疗符合患者和医生共同目标的情况下，骨改良药物应无限期继续使用，直至患者一般状况显著下降。
- 对于前列腺癌骨转移，国内外指南均提示应在进行抗肿瘤治疗的同时给予骨保护药物治疗。目前地舒单抗在肿瘤骨转移中的最佳使用时长尚不明确，临床实践中需权衡SRE预防获益与长期不良反应（如颌骨坏死）风险。
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地舒单抗使用间隔：
标准方案为每4周1次
标准剂量与间隔：120 mg 皮下注射，每4周（28天）1次。延长间隔尚在探索，具体如下表：
⚠️重要提醒：CSCO乳腺癌指南明确指出，唑来膦酸连用2年后可延长给药间隔至每3个月1次；但地舒单抗因其作用机制不同于双膦酸盐（不在骨内蓄积），不宜延长每4周1次的给药间隔。
总的来说，一般不建议延长地舒单抗用药间隔，如需延长用药间隔需主治医生结合患者情况，个体化决策。
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肿瘤骨转移患者停用地舒单抗后会怎样？来自真实世界的数据
与骨质疏松患者不同，肿瘤骨转移患者使用的是高剂量地舒单抗（120 mg/4周），停药后的SRE反弹风险表现和时序有明确差异：
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SRE反弹风险显著升高（3.3倍）
2025年一项专门针对肿瘤骨转移患者的研究（78例高剂量地舒单抗使用者，以自身为对照）显示：
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反弹时间窗更晚、更持久
骨质疏松患者停药后椎体骨折多在3-6个月内集中爆发；而肿瘤骨转移患者的SRE反弹：
· 约25周（6个月）后SRE风险开始上升
·6-15个月为显著增加期，12-15个月达峰值
· 此后逐渐下降，提示反弹可能是一过性的
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高钙血症风险（肿瘤患者特有）
骨质疏松患者停药后高钙血症报道较少，但肿瘤骨转移患者停药后出现了3例≥3级高钙血症，且均发生在停药后。
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良性脆性骨折也有增加
停药后良性脆性骨折从治疗期间的2例增加到停药后的4例，说明骨转换反弹不仅影响肿瘤相关SRE，也影响整体骨强度。
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停药后SRE反弹的预测指标
ALP（碱性磷酸酶）可能是预测停药后SRE风险的重要标志物：
- 停药后6个月时ALP ≥ 95 U/L可预测后续SRE（AUC 0.80）
- 9-18个月时出现ALP一过性升高与停药后SRE相关
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肿瘤骨转移患者的"药物假期"建议
基于实体瘤骨转移的回顾性研究（298例），专门针对肿瘤患者提出建议：
"地舒单抗假期"（Denosumab holiday）应限制在6个月以内，以降低SRE风险。
这与骨质疏松领域"不建议任何药物假期"的立场有所不同——在肿瘤患者中，如因不良反应（如颌骨坏死）必须暂停，6个月内的短期中断可能是可接受的，但需密切监测。
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颌骨坏死后重启地舒单抗的可行性
台湾乳腺癌队列研究中，10例颌骨坏死患者有7例在口腔清创完全恢复后重新使用地舒单抗，其中5例耐受良好未再发颌骨坏死，2例出现复发。
这提示：对于因颌骨坏死停药的肿瘤患者，颌骨愈合后重启地舒单抗是可行的，而非必须转换至双膦酸盐。
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地舒单抗停药后如何序贯双膦酸盐？
目前肿瘤骨转移患者地舒单抗停药后的序贯管理，主要依据ESMO等肿瘤指南的简要推荐和药理学原理，"地舒单抗→唑来膦酸"的具体时机、剂量和疗程在肿瘤领域尚无高质量前瞻性研究证实。临床决策需个体化，并充分告知患者证据局限性。
ESMO 2020骨健康口袋指南（专门针对肿瘤患者），这是目前少数明确针对肿瘤患者地舒单抗停药策略的权威指南，其核心要点如下：
- 肿瘤患者（无论有无骨转移）停药后均有椎体骨折风险
- 如停药超过6个月，推荐双膦酸盐治疗
- 推荐方案：每次唑来膦酸4-5 mg
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总结
目前对于骨转移肿瘤患者应用地舒单抗，标准推荐是按照4周一次，持续用药直至患者不能耐受，延长用药间隔可能仅适合部分患者，需要个体化决策。
停用地舒单抗会增加SRE风险，如果确实需要停药，停药不应超过6个月，期间密切监测，ALP（碱性磷酸酶）可能是预测停药后SRE风险的重要标志物。如永久停用地舒单抗，则需切换为双膦酸盐序贯治疗，但最佳药物、剂量和疗程尚不明确。
为什么肿瘤骨转移患者要尽早开始骨保护治疗？地舒单抗规范用药指南详解丨患者版专家共识解读
参考文献
1、CSCO《恶性肿瘤骨转移诊疗指南》（2026版）
2、CSCO《乳腺癌诊疗指南》
3、ESMO Bone Health Pocket Guidelines (2020)
4、ASCO Guideline Bone-Modifying Agents in metastatic breast cancer
5、Nokitaka Setsu,et al. Transient increase in skeletal-related events after discontinuation of high-dose denosumab in cancer patients. https://doi.org/10.1016/j.jbo.2025.100717
6、Atsushi Mihara,et al. Clinical efficacy and safety of long-term treatment, discontinuation, and extended dosing intervals of denosumab treatment for solid cancer bone metastasis: A retrospective study. https://doi.org/10.1016/j.jos.2025.04.012
7、Fu, PA., Shen, CY., Yang, S. et al. Long-term use of denosumab and its association with skeletal-related events and osteonecrosis of the jaw. Sci Rep 13, 8403 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-35308-z
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