这起三甲医院死亡案例为所有人敲响警钟。
来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
很多人觉得无痛胃镜只是简单的“睡一觉检查”，风险远比不上外科小手术。但这起三甲医院死亡案例为所有人敲响警钟。
案件回顾
患者男性，55岁，2024年11月16日因“间断恶心、呕吐1月余” 到当地知名三甲医院急诊就诊。
基础病史与入院查体
既往健康，有长期大量饮酒史。查体：血压80/60mmHg，血氧饱和度95%，腹膨隆，腹壁水肿，双下肢水肿。
CT检查提示肝硬化、大量腹盆腔积液、食管下段-胃底静脉曲张。
入院诊断：腹胀，恶心，腹腔感染，腹腔积液，胸腔积液，胃食管反流，水肿，低钾血症，肝硬化失代偿期，低蛋白血症（ALB25.5g/L）。
入院后，给予白蛋白、利尿、抑酸、抗炎、补钾等治疗，患者症状改善，消化科会诊建议完善胃镜检查。
胃镜检查突发险情
11月20日，医方为患者安排无痛胃镜检查。麻醉记录单显示，患者入手术室时血氧饱和度88%。麻醉方式为麻醉监护下镇静术，使用咪唑安定0.5mg、氟马西尼0.3mg。术中情况记录为“不平稳，呼吸抑制”。患者检查完毕主诉憋气，血氧饱和度进行性下降。
16:55，急诊医师接内镜室电话，患者脉氧已降至60%，意识模糊。医方于内镜中心行气管插管后转至抢救室。
17:30入抢救室时，脉氧最低降至45%，血压120/82mmHg，患者昏迷。急查血气分析示氧分压仅42.20mmHg，氧饱和度67.6%。医方诊断为急性心力衰竭、急性呼吸衰竭，予呼吸机辅助通气、升压药、抗炎平喘等治疗。床旁胸片：两肺炎症可能，左肺门及心影显示不清，右侧肋膈角少量胸腔积液可能。
病情持续恶化直至死亡
2024年11月21日晨，患者出现发热（T37.9℃），血白细胞15.53×10⁹/L，中性粒细胞百分比83.8%，降钙素原（PCT）7.96 ng/ml、BNP 11373.0 pg/ml较前明显升高。
胃镜检查报告：慢性浅表性胃炎，十二指肠球降交界多发结节状隆起；病理诊断：小肠黏膜组织呈活动性慢性炎，部分表面糜烂。
此后患者病情持续危重，持续高热，需要持续呼吸机辅助呼吸、升压药维持血压，并相继出现双侧肺炎加重、肾功能不全、凝血功能障碍等并发症。
11月26日凌晨，患者突发心率下降，经抢救无效于2:41宣布临床死亡。死亡诊断：心力衰竭。
调解无果，司法鉴定认定医方三大核心医疗过错
患者死亡后，家属对死因质疑，封存复印病历后发现患者死亡原因并非医方所说“心脏不好”，而是与胃镜检查密切相关。家属投诉到医患纠纷办公室，未获满意答复，被告知去医调委解决。
医调委组织专家评审后出具意见认为：
1.根据病情，做胃镜检查有指征，胃镜检查符合常规；
2.胃镜检查后监护不足。胃镜检查后由侧卧位改为平卧位，后出现血氧饱和度下降，肺部炎症加重，考虑为误吸。误吸后，气管插管后救治效果不佳，多脏器衰竭后死亡，医方存在过错；
3.病历记录不完整。
经过医调委调解，医方同意赔偿30万元。医患双方产生分歧，医调委建议通过司法诉讼解决。
司法鉴定认定医方三大核心医疗过错
案件审理过程中，经双方协商一致，法院委托某鉴定中心进行司法鉴定。2026年5月25日，鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，认定医方存在以下医疗过错：
过错一：术前评估不到位，择期检查未暂停
鉴定意见指出，患者肝硬化失代偿期诊断成立，具备胃镜检查的适应症，但属于择期检查。术前应禁食6-8小时、禁水2-4小时，并应根据患者麻醉前具体情况决定是否继续麻醉。然而，患者入麻醉室时血氧饱和度仅为88%，医方未见术前禁食水的相关医嘱记载，在此情况下未终止麻醉并排查低氧原因，继续予咪唑安定等药物麻醉，一定程度上加重了呼吸抑制。
过错二：术中及苏醒期监测不足，未能及时发现病情变化
鉴定意见认为，患者病情变化的主要原因为误吸。误吸为消化内镜诊疗过程中的常见并发症，医方应充分评估误吸风险，在患者苏醒期保持侧卧头高位，持续吸氧，加强生命体征监护。但医方未能预见到本例患者误吸高风险的可能，未能密切关注患者病情变化，直至患者脉氧低至60%才发现。
过错三：抢救措施不到位，未考虑误吸可能
鉴定意见指出，医方在抢救过程中未能考虑患者误吸发生的可能并予以相关治疗，一定程度上延误了患者病情的及时规范诊疗。
因果关系与责任划分
鉴定意见认为：患者为肝硬化失代偿期胃镜检查后误吸引发呼吸循环功能衰竭，终致多脏器功能衰竭死亡的可能性大。若医方能在胃镜检查前充分评估、适时进行麻醉；患者病情变化时及时明确原因并予以规范诊疗；充分评估误吸风险、做好预防措施、密切观察病情变化，患者可能不会发生误吸；发生误吸时若能及时予以规范诊疗，可能有效避免其病情发展至死亡的发生。建议过错诊疗行为在其损害后果形成中的原因力为同等原因。
法院最终采纳鉴定意见，判决医方承担50%赔偿责任，判决医方赔偿患方各项损失105.9万余元。
五大病例核心问题剖析
1.术前评估：ASA III级+入室SpO₂ 88%，为何未暂停择期检查？
《中国消化内镜诊疗镇静/麻醉操作技术规范》明确要求：一般患者应在术前禁食至少6小时、禁水至少2小时。而本案例中，医方未见术前禁食水的相关医嘱记载。更为关键的是，择期检查意味着有充分的时间进行术前准备和优化。患者在入室时SpO₂仅88%，这本身就是需要暂停手术、排查原因的明确信号。然而，医方继续予以咪唑安定等药物麻醉，进一步加重了呼吸抑制。
教训：ASA III级及以上患者，应根据基础疾病情况和内镜诊疗类型，完善相关器官功能评估和专科会诊，权衡镇静及麻醉的风险和获益。对于择期检查，术前异常指标（尤其是低氧血症）必须查明原因并纠正后再行操作，“做了再说”的侥幸心理是医疗安全的大敌。
2.误吸风险评估：高风险患者为何未采取预防措施？
最新发布的《消化内镜诊疗镇静及麻醉管理中国指南（2026版）》推荐，应对所有拟行镇静及麻醉的患者进行反流误吸的风险评估。而医方未能预见到患者误吸高风险的可能，未能采取相应的预防措施。操作者在进行无痛胃镜检查时，应尽可能将患者胃内的液体等存留物吸净，以免这些物质进入气道引发误吸。对于高危患者，应考虑抬高床头、术前使用抑酸药提高胃液pH值、考虑气管插管下操作等更积极的保护措施。
教训：风险评估不是走过场，高风险患者需要“高规格”的应对策略。不能因为“以前没出过事”就忽视“这次可能出事” 。
3.术中监测：脉氧降至60%才发现，监测存在严重空白
麻醉记录单显示，患者术中情况为“不平稳，呼吸抑制”，发现时患者已经意识不清血氧低至60%。这意味着在相当长的时间内，患者的呼吸抑制和氧合下降未被及时发现。
根据《消化内镜诊疗镇静及麻醉管理中国指南（2026版）》，术中应实施分层监护策略，持续监测心电图、血压、呼吸、血氧饱和度，深度镇静时还应监测呼气末二氧化碳。有研究显示，呼气末二氧化碳监测可更早地预测低氧血症的发生。
教训：无痛内镜的监护不能“有名无实”。麻醉医生或专职护士必须持续在床旁观察患者，而不能仅依赖监护仪的报警。
4.苏醒期管理：恢复期观察形同虚设
患者苏醒期出现误吸，但医方未能及时识别。指南要求，麻醉恢复室应配备专职护士，床位比宜为1:（2~4） ，患者应在恢复室接受持续监护直至完全苏醒。
苏醒期是误吸的高发时段。患者麻醉药物尚未完全代谢，吞咽反射和咳嗽反射未完全恢复，此时若发生呕吐或反流，极易导致误吸。患者应保持侧卧头高位，持续吸氧，加强生命体征监护，必要时延长恢复室观察时间。
教训：检查结束≠风险结束。恢复期的监护标准不应低于术中的标准。患者离开内镜操作间后，风险并未消失。
5.抢救：未考虑误吸，措施针对性不足
当患者出现意识模糊、指端及口唇紫绀、脉氧下降时，临床表现高度提示误吸。但医方在抢救过程中未能考虑误吸发生的可能并予以相关治疗。气管插管是正确的一步，但如果不能及时清理气道内的误吸物、不能有效进行肺部灌洗和抗感染治疗，患者的预后仍然极差。而胃镜室医护未积极实施抢救，呼叫急诊科到场抢救，从呼叫急诊至转移至急诊抢救室，超过半小时缺氧无改善，加重病情。
教训：抢救需要“精准打击”而非“全覆盖” 。对于突发呼吸衰竭的患者，必须快速判断病因——是气道梗阻？是误吸？是肺栓塞？是心源性？不同的病因需要完全不同的处理策略。“先插了管再说”远远不够。
医疗风险防范如何落在实处？
无痛胃镜技术极大地改善了患者的就医体验，目前镇静及麻醉下消化内镜诊疗已约占消化内镜总量的60%。然而，舒适化医疗的背后，安全风险不容忽视。低氧血症和误吸是消化道内镜操作最常见的并发症。
1. 术前评估要“较真”
对于ASA III级及以上、存在低氧血症、大量腹水、胃食管反流等高危因素的患者，择期检查就该“择期”。条件不具备就推迟，不要怕“麻烦”。推迟一次检查的“麻烦”，远小于一条生命的代价。
2. 误吸预防要“到位”
严格禁食禁水，并有书面记录；对高危患者术前使用抑酸药；操作中尽量吸净胃内容物；苏醒期保持侧卧头高位，持续监护；恢复室观察时间应个体化，不搞“一刀切”。
3. 术中监测要“人在”
监护仪不能替代人的眼睛。麻醉医生或专职护士必须在床旁，持续观察患者的呼吸频率、幅度、肤色、意识状态。呼气末二氧化碳监测应作为深度镇静的标配。
4. 抢救思维要“开阔”
突发呼吸衰竭时，不要只想着“插管” 。要快速思考：是什么原因？如何针对性处理？误吸患者需要气道清理、支气管镜灌洗、抗感染、呼吸支持等综合治疗。
5.文书记录要“完整”
本案中，医方未见术前禁食水的相关医嘱记载。不完整的记录不仅影响医疗质量，在纠纷中更是“硬伤”。做了的事一定要记，没做的事更不能“补记” 。
误吸是可预见的并发症。正因其可预见，法律才要求医方尽到充分的防范义务。安全无小事，细节定生死。
写在最后的话
本期案件的患者是笔者老刘的亲属。长达一年多维权过程满是遗憾与无力：从患者进入内镜室到濒死抢救，家属全程不允许探视，医方的告知只有几个关键词“血氧有点儿低、还清醒、心脏不太好、再观察”，患者的死亡令所有家人出乎意料；调解过程中院方各科室说辞相互矛盾，麻醉、消化、急诊科均声称自身操作无问题，无人直面患者真实死因。
作为医生，笔者能够理解医务工作的不易，但作为家属却无法接受这种结局。司法鉴定听证会上，该院反复强调自身消化专科全国顶尖，可处理休克、大出血危重患者，却在一例择期常规胃镜操作中致人死亡。这究竟是技术能力不足，还是核心责任心缺失？值得所有内镜、麻醉、急诊医护深思。
本案办案律师： 冯炳扬 北京觅理律师事务所。
栏目顾问律师
北京觅理律师事务所 梁雨律师、冯炳扬律师。
梁雨律师团队，专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。
冯炳扬律师团队，深耕医疗纠纷、交通事故、工伤赔偿等人身损害类纠纷案件，积累了丰富的庭审实战与谈判经验，用最务实的策略解决赔偿难题，坚持“专业、高效、负责”的理念，尽心尽责为当事人实现合法权益最大化。
责编｜Atai
封面图来源｜视觉中国
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