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药物使用禁忌！
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撰文：师春焕
阿昔洛韦作为一种抗病毒药物，在治疗疱疹病毒感染等方面发挥着重要作用。然而，国内外有很多关于阿昔洛韦引起肾功能衰竭等不良反应的报道，由此引发的医疗纠纷也逐渐增多。我们先来看一个案例。
案例纠纷
2012年6月25日，张阿姨因身体不适入院检查被当地医院诊断为带状疱疹，医生给她开了口服阿昔洛韦片、阿奇霉素，还配了阿昔洛韦软膏。但次日早晨，张阿姨按医嘱服药和外用药后，感觉没啥效果，又跑回医院。中午，医院直接给她阿昔洛韦静脉滴注。没想到，约13时左右，输液后的张阿姨出现呕吐、腰腹疼痛、发热、持续无尿等症状，情况危急，19时30分她住进了医院，入院诊断为 “带状疱疹合并感染”。7月6日，又补充诊断为 “急性肾损伤恢复期”。
直到2013年7月22日，张阿姨才出院。出院记录显示，她平时不在床，偶尔来化验，反复复查尿常规，肾功正常，带状疱疹好转，经上级医师和院领导同意出院。
但出院后，张阿姨家属却把医院告了，认为医院的过错导致了张阿姨急性肾衰竭，并要求赔付医疗费、误工费等。当地医院不同意，申请进行司法鉴定。鉴定意见认为：医院在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，与患者用药后发生急性肾功能损伤的结果具有一定因果关系。判医方承担70%的赔偿责任 [1] 。
案例分析
在该案例中，医师使用阿昔洛韦治疗患者带状疱疹，符合用药指征。医师应知道阿昔洛韦的应用有可能产生急性肾功能损害的不良反应。该医院在诊疗过程中存在下述行为过错：
➤联合用药不适宜
同时使用口服和静脉滴注两种剂型增加了药物不良反应风险，导致体内药物浓度过高，肾脏毒性反应增加，引发急性肾功能损伤。
➤未检查肾功能
医院在应用阿昔洛韦药物前，未对患者进行基线肾功能检测，如血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、肾小球滤过率（GFR）等。肾功能状况是使用阿昔洛韦的重要参考指标，不进行肾功能评估就盲目用药，会增加急性肾损伤的风险。
➤未告知用药注意事项
医院在用药过程中缺乏对患者的水化指导及滴注速度控制。阿昔洛韦在尿液中溶解度较小，快速输注或用药后未充分水化易在肾小管内形成结晶产生沉淀，导致肾内梗阻。因此，在使用阿昔洛韦静脉滴注时，应缓慢滴注，并在用药后2h多饮水。
以上案例提醒我们，在使用阿昔洛韦时应把握用药原则。但在临床不合理使用并不罕见。国家药品不良反应监测中心曾通报在2006—2008年报告阿昔洛韦相关急性肾损伤63例，其中47例存在不合理用药，主要表现为超适应症使用、剂量不当、给药速度过快等。具体常见不合理类型如下：
表1.阿昔洛韦常见不合理类型 [2]
那么，阿昔洛韦有何特点？在带状疱疹治疗中到底该如何合理使用呢？我们接着往下看。
不同给药途径的药代动力学特征
阿昔洛韦为鸟嘌呤核苷类似物，通过抑制病毒DNA聚合酶及掺入病毒DNA链终止复制，对Ⅰ/Ⅱ型单纯疱疹病毒（HSV）高度敏感。
阿昔洛韦大部分以原形经肾脏排泄，药物经肾小管浓缩后溶解度低（25mg/mL），易形成结晶阻塞肾小管腔，引发间质水肿、出血及肾血流量减少。代谢产物（阿昔洛韦乙醛）可直接损伤肾小管上皮细胞。阿昔洛韦呈浓度依赖性毒性，药物浓度与肾毒性的发生密切相关。
表2 药代动力学特征 [3]
不同给药途径剂量如何？
在皮疹出现72h内启动抗病毒治疗，可显著缩短病程、降低后遗神经痛风险[4,5]。
口服治疗
对于带状疱疹，口服阿昔洛韦是常用的方法。标准治疗方案为口服800mg，每4h一次（每日5次），疗程为7～10天。
静脉用药
静脉用药的风险相对较高，应严格掌握指征，只有在病情严重、口服药物效果不佳的情况下才考虑使用。主要用于有并发症风险或病情较复杂的患者，包括：头颈部带状疱疹，高龄，有出血性、坏死性病变，多皮节受累，免疫功能缺陷，伴有内脏或中枢神经系统受累等。
静脉用药剂量为5～10mg/kg，隔8h滴注1次，共5～10日，成人一日最高剂量按体重为30mg/kg，每8h不可超过20mg/kg。
外用制剂
乳膏/凝胶：每日4～6次局部涂抹，仅限皮肤使用，避免黏膜接触
特殊人群如何用药？
肾功能不全患者
初始给药前应检测血肌酐水平，并根据肌酐清除率调整剂量和给药间隔。
当肌酐清除率为10～25mL/(min·1.73m²)时，延长用药间隔至8h1次。
当肌酐清除率低于10mL/(min·1.73m²)时，避免用静脉制剂，口服延长用药间隔至12h1次。
儿童
静脉滴注：按体重一次5～10mg/kg，每8h一次，疗程5～7天；严重感染（如单纯疱疹性脑炎）剂量可增至每8h10mg/kg。
口服：≥2岁儿童按体重20mg/kg/次，每日4次，总疗程5天；2岁慎用，需严格遵医嘱。
妊娠及哺乳期妇女
动物实验未显示致畸性，但孕妇需权衡利弊，仅在必要时使用。妊娠晚期患者可口服阿昔洛韦，严重者可静脉滴注阿昔洛韦，但妊娠20周前应慎用。
哺乳期妇女口服阿昔洛韦未见乳儿异常，但建议用药期间暂停哺乳。
老年人
优先选择肾毒性较低的伐昔洛韦或泛昔洛韦替代。若必须使用阿昔洛韦，需根据肌酐清除率（CrCl）调整剂量
警惕药物间相互作用
①禁止联用肾毒性药物：如两性霉素B、环孢素、齐多夫定等，与肾毒性药物合用可加重肾毒性，特别是肾功能不全者更易发生。
②与丙磺舒联用：剂量应减半，避免与肾小管分泌竞争药物合用，减少药物相互作用带来的风险。
③与干扰素或甲氨蝶呤（鞘内）合用：可能引起精神异常，应慎用。
④与西咪替丁合用：阿昔洛韦的排泄可能会受到抑制，半衰期延长。
⑤与霉酚酸酯合用：阿昔洛韦与霉酚酸酯的排泄均可能被抑制。
⑥与茶碱合用：可能发生茶碱中毒症状。
注意用药相关事项
➤浓度限制。需稀释至≥100mL，药物浓度不超过7g/L。过高的浓度会导致肾毒性的发生。
➤滴注速度。滴注速度应≥1h/次。缓慢滴注可以使药物在体内均匀分布，降低肾小管内药物浓度，减少结晶形成的可能性。
➤溶媒选择。应选择0.9%氯化钠溶液作为溶媒，不建议选择葡萄糖溶液，因为葡萄糖溶液会导致pH下降，进一步降低阿昔洛韦的溶解度，增加结晶形成的风险。
➤用药期间确保患者有足够的水分摄入。用药后2h内饮水≥500mL可以增加尿液生成，降低尿液中药物浓度，减少结晶形成的机会。通过维持24h尿量＞1500mL，可以促进药物的排泄，减少药物在肾脏中的蓄积。
参考文献：
[1]唐蕾等.超药品说明书用药诉讼案例分析[M]北京：人民卫生出版社，2017ISBN 978-7-117-24941-6
[2]药品不良反应信息通报（第19期） 警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害.https://bjtth.org/Html/News/Articles/8359.html
[3]杨藻宸.药理学和药物治疗学.下册[M].人民卫生出版社,2000.
[4]中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心. 中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）. 中华皮肤科杂志，2022,55(12):1033-1040. DOI:10.35541/cjd.20220608
[5]中华医学会皮肤性病学分会，中国康复医学会皮肤病康复专业委员会，中国中西医结合学会皮肤性病学分会,等. 老年带状疱疹诊疗专家共识. 中华皮肤科杂志，2023,56(02):97-104. DOI:10.35541/cjd.20220726
本文来源：医学界皮肤频道
责任编辑：老豆芽
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