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2019年，宋女士为自己投保了一份重大疾病保险，基本保额42万元，保障终身。2022年10月，宋女士因“大脑动脉血栓形成引起的脑梗死”住院治疗，出院后肢体功能障碍持续存在。

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宋女士家属向保险公司申请中症疾病保险金理赔，保险公司出具拒赔决定，称其“未达到赔付标准不符合保险责任”，此外还以宋女士不配合司法鉴定为由拒绝赔付。

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宋女士委托开尔律师事务所代理。开尔律师指出，保险条款约定的中症疾病“轻微脑中风”定义明确为“确诊180天后仍遗留一肢或一肢以上肢体肌力III级或III级以下的运动功能障碍”。宋女士出院后再次入院时查体显示“右上肢肌力3-级、右下肢肌力3级”，已完全符合该标准。保险公司以“未做司法鉴定”为由拒赔，但司法鉴定并非保险合同约定的理赔必要前置程序，病历资料本身即可作为有效理赔依据。

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法院经审理采纳开尔律师意见，认定宋女士病情符合合同约定的中症疾病“轻微脑中风”标准，判决保险公司支付中症疾病保险金25.2万元（基本保额的60%），并豁免自确诊之日起的后续各期保费。

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开尔律所始终秉持专业、务实的态度，在各类保险纠纷中为客户提供有力的法律支持，守护每一份应有的保障。

主办律师

张媛媛

· 保险团队资深律师

资深民商事律师，深耕法律实务多年，专精保险金融、侵权工伤、婚姻家事等核心领域。

周某意外险拒赔案，保险公司认为醉酒属于免责条款，最终获赔100万元;张某意外险拒赔案，在高风险职业的不利条件下，最终获赔50万元;赵某再生障碍性贫血少儿重疾险拒赔案，保险公司认为不符合重疾险理赔条件，最终调解获赔36万元。

擅长将法律风险防控深度融入商业运营。深谙重大复杂案件的团队协作之道，始终致力于为客户提供兼具战略高度与落地实效的专业法律服务。