引言
踝关节骨折是下肢骨骼最常见的损伤之一。伴随后踝骨折的踝关节损伤，其治疗预后通常更差。后踝骨折很少单独发生，最常见于踝关节旋转性骨折、胫骨干螺旋骨折或Pilon骨折的一部分。历史上，后踝骨折的手术治疗指征主要基于骨折块大小，通常建议对占据关节面25%-33%以上的骨折块进行内固定。然而，近年来这种方法逐渐被更精确的指征所取代，新指征不仅考虑骨折块大小，还兼顾其形态、移位情况、骨折线延伸至腓骨切迹的程度以及胫腓联合的状态。CT检查纳入诊断流程后，此类损伤的诊断和分类取得了重大进展。CT能够清晰显示后踝骨折块、骨折线附近的压缩性骨折，并评估其与下胫腓联合的关系。基于这些发现，出现了新的分类系统，这些系统不仅有助于选择保守治疗或手术治疗，还能指导选择合适的手术入路。捷克学者提供了一项全面的综述，作为选择后踝骨折手术入路和固定方式的实用指南。
▲图示左踝关节后方观：绿色标注的是附着于胫骨后缘的下胫腓后韧带和下胫腓横韧带。
▲图示胫骨远端距踝关节约1cm处的横断面。a - 胫骨，b - 腓骨，c - 下胫腓后韧带，d - 下胫腓横韧带，e - 距骨，f - 跟骨，g - 胫骨前肌腱，h - 胫前动静脉、腓深神经，i - 大隐静脉，j - 胫骨后肌腱，k - 趾长屈肌腱，l - 胫后动静脉、胫神经，m - 跟腱，n - 拇长伸肌腱，p - 腓骨近端骨折块，q - 趾长伸肌腱，r - 腓骨远端骨折块，s - 下胫腓前韧带，t - 腓动静脉，u - 腓骨肌群，v - 拇长屈肌腱，w - 小隐静脉，x - 腓肠神经，y - 后踝，z - 后结节，aa - 胫骨
损伤机制
后踝骨折的发生主要与四种基础力量相关：下胫腓后韧带传导的牵拉力、旋转距骨对胫骨远端后缘的压力、距骨背侧移位产生的剪切力以及距骨沿小腿纵轴方向施压产生的轴向力。后踝骨折最常发生于距骨外旋时，或足部固定时小腿内旋时。距骨外旋可能导致腓骨远端下胫腓联合水平的外踝骨折（Webber B型骨折）、该水平上方的外踝骨折（Webber C型骨折），或单纯的联合损伤而无骨骼受累。上述所有情况中，腓骨均会偏离胫骨，下胫腓后韧带的牵拉会导致胫骨后缘部分骨折。旋转距骨的直接压力也会参与后踝后外侧骨折块的形成。当胫骨后缘骨折延伸至内侧部分时，轴向力和剪切力的作用会更加显著。除受力因素外，损伤瞬间足部的初始位置（旋后、旋前）也会影响胫骨远端后缘骨折块的大小和形态。旋后外旋型骨折通常因旋转成分占主导，后踝骨折块较小；而旋前旋转型骨折因旋转力与轴向力共同作用，骨折块较大。在高能Pilon骨折合并的后踝骨折中，暴力的轴向成分占主导。
手术入路
后外侧入路
该入路可最佳显露腓骨后侧、腓骨切迹和胫骨远端后外侧部分。皮肤切口沿腓骨后缘与跟腱外侧缘之间的中线切开。部分学者建议切口更靠近腓骨内侧缘。分离过程中，需在皮下组织内识别并保护腓肠神经和小隐静脉。切开筋膜后，继续分离至拇长屈肌和腓骨肌群。通过拇长屈肌与腓骨肌群之间的间隙进入胫骨后侧。随后，切开胫骨骨膜并从骨折边缘分离，以便进行解剖复位。后外侧骨折块可被抬起并向外侧翻开，此时骨折块仍通过下胫腓后韧带与腓骨固定。该入路可实现骨折块的精确复位，并采用拉力螺钉或支撑钢板固定。
通过同一入路还可处理腓骨骨折：将腓骨肌群向外侧游离（经腓骨肌群下方入路至腓骨），并将钢板从后外侧贴附于腓骨（即“抗滑动钢板”）。后外侧入路被认为在愈合和长期结局方面具有安全性。操作得当的情况下，其生物力学稳定性优于前后向固定，因为该入路可直接显露并操作骨折块。
▲图示后外侧入路：术者通过拇长屈肌肌腹与腓骨肌群之间的间隙进入胫骨后侧；需在皮下组织内显露并保护腓肠神经和小隐静脉。
后内侧入路
该入路可广泛显露胫骨后侧，但在需要显露腓骨切迹和胫骨后外侧边缘时应用受限。其主要适用于骨折块位于后内侧的情况。
传统后内侧入路中，患者通常取仰卧位，对侧臀部垫枕，手术肢体置于“4”字形体位（手术侧足部置于对侧膝关节上），以更好地显露踝关节后内侧。皮肤切口沿胫骨远端后内侧缘和内踝切开，并沿胫骨后肌腱走向向距舟关节延伸。切开皮肤后，将皮瓣全层掀起；前侧皮瓣向前推移，同时需保护大隐静脉和隐神经。随后，沿胫骨后缘和屈肌支持带切开筋膜，再切开胫骨后肌腱鞘，后续操作根据骨折特点确定。
一种操作方式是将胫骨后肌腱向前内侧游离，同时将趾长屈肌腱和神经血管束（胫后动静脉、伴行静脉、胫神经）向外侧牵拉。通过胫骨后肌腱鞘的下方，对后踝骨折线进行锐性分离。
另一种方式是将胫骨后肌腱和趾长屈肌腱向前内侧牵拉，可良好显露胫骨后内侧缘。在该腹侧位置，可通过插入内踝的克氏针暂时固定肌腱。
▲图示屈肌腱后移位的后内侧入路：图中显示胫骨后肌腱和趾长屈肌腱向前移位，可良好显露胫骨远端后内侧缘。
若后内侧骨折块的骨折线与内踝骨折相连，需将两条肌腱和神经血管束向后外侧牵拉。可通过三角韧带将内踝向远端翻开，从而显露距小腿关节，便于直接复位关节面。植入内固定材料时，需避免损伤胫骨后肌腱，尤其是在胫骨后肌腱沟区域。手术结束时，需将肌腱恢复至生理位置，并修复胫骨后肌腱鞘和屈肌支持带。
▲图示屈肌腱后移位的后内侧入路：将胫骨后肌腱和趾长屈肌腱向后侧牵拉，可显露内踝骨折和胫骨后缘内侧部分。
改良后内侧入路
若需同时处理后踝后外侧部分，可选择改良后内侧入路。皮肤切口沿跟腱内侧缘切开，需避免损伤跟腱的腱旁组织，以最大限度降低瘢痕和粘连风险。切开浅层筋膜后，显露拇长屈肌上方的深层筋膜，并在切口范围内尽可能向外侧切开该层筋膜。分离过程中需格外谨慎，因为拇长屈肌后内侧走行着神经血管束，全程需精确识别并保护这些结构。将拇长屈肌向内侧掀起，作为神经血管束的保护屏障。到达胫骨后侧后，沿骨折线范围切开骨膜。但也可根据骨折线走向，通过拇长屈肌与神经血管束之间的间隙进入骨骼。若后踝分为两个骨折块（后内侧和后外侧），通常需补充后外侧入路。
▲图示改良后内侧入路：图中显示拇长屈肌向内侧牵拉。
改良外侧入路
McGoldrick等人描述了一种通过踝关节外侧单一斜切口进入后踝的入路。患者取侧卧位，患侧臀部垫枕，皮肤切口始于外踝尖下方约2cm，沿腓骨肌群走向斜向后侧延伸，长度约12cm。该入路可同时处理下胫腓联合前侧、外踝骨折和后踝骨折。通过腓骨后外侧面与腓骨肌群之间的间隙进入后踝。分离过程中，需避免损伤腓骨支持带，否则可能导致腓骨肌腱慢性半脱位。将腓骨肌群向后侧牵拉，拇长屈肌向内侧游离，即可显露胫骨后缘及后外侧骨折块。清创后，采用拉力螺钉或支撑钢板固定骨折块。随后，通过同一入路可采用钢板固定腓骨，并处理下胫腓联合前侧部分（Tillaux-Chaput骨折块和Wagstaffe-Le Fort骨折块）。
▲图示改良外侧入路：通过腓骨后外侧面与腓骨肌群之间的间隙进入后踝。
改良外侧经踝入路
Kim等人在其研究中描述了该入路，适用于累及腓骨切迹且骨折块占据胫骨远端关节面30%以上的胫骨后缘骨折。患者取仰卧位，皮肤切口从外踝尖沿腓骨后缘向近端切开。若距腓前韧带和骨间膜远端未受损伤，术者需对其进行轻柔分离；同时，需仔细保护距腓后韧带和跟腓韧带，随后将腓骨远端骨折块向外侧翻开，即可显露后踝骨折块（此时腓骨远端骨折块仍通过下胫腓后韧带与后踝固定）。显露骨折线后，进行清创、骨折块复位，并采用克氏针临时固定。骨折块的最终固定采用多枚螺钉固定（通常4枚以上，直径2.7mm），螺钉方向为前内侧。随后，固定腓骨，必要时固定内踝。采用下胫腓联合螺钉（全螺纹皮质定位螺钉，直径3.5mm）固定下胫腓联合，螺钉需穿过三层皮质。
▲图示改良外侧经踝入路：术者将外踝远端骨折块向外旋转，该骨折块通过下胫腓后韧带与后踝相连，旋转后即可到达后踝。
经腓骨入路
Gonzales等人描述了该入路，适用于后踝骨折合并后踝水平腓骨斜形骨折的情况；不适用于骨折块过小、粉碎性骨折，或后踝骨折延伸至后内侧的情况。
患者取仰卧位，手术入路采用传统外侧入路，与外踝内固定入路类似。将撑开器插入腓骨骨折线，撑开时腓骨远端骨折块向后侧移位，同时通过下胫腓后韧带的牵拉，后踝骨折块也向后侧移位。此时，距骨后凸部显露清晰，可对后踝骨折线进行清创，清除不适合内固定的细小骨折块间骨碎片和软骨。
▲图示经腓骨入路：将撑开器插入腓骨骨折线，撑开时腓骨远端骨折块向后侧移位，通过下胫腓后韧带的牵拉，后踝骨折块也向后侧移位。
采用两枚沿克氏针植入的前后向螺钉固定后踝，螺钉从胫骨前侧骨骺线水平的两个切口植入。皮肤切口长度约1.5-2cm，位于骨骺线近端。术者通过经腓骨入路，采用视觉和触诊方式确认克氏针位置是否正确。后踝复位前，需将克氏针回撤至骨折线平面以上，避免阻碍骨折块的最终复位。
后踝复位采用韧带牵引法：踝关节背屈、足部垫枕，同时牵拉腓骨远端骨折块向远端和前侧移位，辅助腓骨复位。复位后的腓骨通过夹持于骨折线的复位钳临时固定。若复位后的临床和放射学结果不理想，可通过经皮方式采用骨钩或关节周围“C”型钳调整后踝位置。达到最佳复位后，将克氏针穿过骨折线，随后植入带垫片的前后向拉力螺钉。之后，常规处理外踝骨折，并通过Hook试验评估下胫腓联合稳定性。
复位与固定技巧
后踝骨折的复位可采用直接复位或间接复位技术。间接复位基于外踝复位时下胫腓后韧带的牵引作用，即牵拉腓骨远端骨折块向远端和前侧移位。该复位操作可通过以下方式辅助：仰卧位患者足部垫枕、踝关节背屈，使固定于胫骨后缘与距骨之间的关节囊紧张，从而改善后踝复位效果。韧带牵引间接复位成功的必要条件是：骨折线内无成形凝血块或骨折块间骨、软骨碎片，此类物质会阻碍解剖复位。采用韧带牵引间接复位技术时，固定通常采用经皮前后向螺钉，多为沿克氏针植入的空心螺钉。克氏针可通过胫骨前侧外1/3的小切口植入，或通过胫骨前肌腱内侧的小切口植入。切口通常位于骨骺线近端约1.5-2cm处。切口处需用血管钳进行钝性分离至骨骼，操作时需格外谨慎，避免损伤小腿前侧肌群结构——尤其是伸肌腱和神经血管束（胫前动脉、腓深神经）。通过透视确认导针位置，踝穴位透视中，植入复位后后踝皮质的克氏针尖不应进入胫腓间隙；否则，螺钉可能突出至腓骨切迹，导致下胫腓联合功能异常。
▲图示后踝经皮前后向螺钉固定的两种方式：克氏针可通过胫骨前侧外1/3的小切口植入（蓝色箭头），或通过胫骨前肌腱内侧的小切口植入（红色箭头）。
▲图示左踝关节X线片（踝穴位）：蓝色箭头标注胫腓重叠区，绿色箭头标注胫腓间隙；踝穴位中，植入复位后后踝皮质的克氏针尖（橙色线）不应进入胫腓间隙。
前后向植入螺钉的另一个问题是如何确保其拉力效果：螺钉的螺纹部分必须完全位于后踝骨折块内，且骨折块厚度需足够，以保证充分加压。因此，韧带牵引间接复位下胫腓联合前后向螺钉固定技术仅适用于较大的胫骨后缘骨折块、早期手术患者（此时尚无阻碍复位的成形凝血块），且需术前CT检查确认无骨折块间碎片。对于较小的骨折块，可采用后前向螺钉固定以获得充分加压：先将克氏针前后向植入，随后经皮从踝关节后侧、跟腱外侧穿出；围绕克氏针，用血管钳钝性分离至复位后后踝的骨骼表面，沿克氏针从后向前植入带垫片的空心螺钉。间接复位后踝的复位质量通过透视评估，重点是侧位片。因此，腓骨的最终钢板内固定需在透视确认后踝复位和固定良好后进行，否则钢板会阻碍侧位X线片显示后踝。
后踝直接复位技术最常通过后外侧或后内侧入路进行。后外侧骨折块可向外侧翻开，此时骨折块仍通过下胫腓后韧带与腓骨固定。随后，对骨折线进行彻底清创——清除凝血块和无法安全固定的细小骨折块间碎片。胫骨远端关节面常发生骨质压缩。翻开后踝后，可对关节面进行复位，必要时用异体骨或人工替代材料填充缺损。较大的骨折块间碎片可复位后，通过经皮穿出至胫骨前侧的克氏针临时固定；随后调整克氏针位置，使其完全嵌入复位后的骨折块间碎片内，避免阻碍后踝主骨折块的复位。内固定完成后，将克氏针向前侧拔出。切开复位时，后踝复位的核心是将后踝皮质尖端与胫骨远端骨折处皮质精确对合，并用克氏针临时固定；随后采用单枚或多枚拉力螺钉，或支撑钢板进行最终内固定。与胫骨后缘骨折间接复位固定类似，腓骨的最终钢板固定需在透视确认后踝复位和固定良好后进行，避免钢板阻碍侧位X线片显示后踝。采用后外侧入路时，可通过同一入路固定腓骨：将腓骨肌群轻柔向外侧移位，随后将钢板置于后外侧位置（即“抗滑动钢板”），该位置从生物力学角度优于传统外侧钢板。若胫骨后缘骨折由两个骨折块（后内侧和后外侧）组成，需先复位后内侧骨折块，再复位后外侧骨折块；反之，会导致内侧骨折块无法解剖复位。
来源：足踝一昇
作者：吴一昇
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