在儿科肾脏病领域，很多罕见病因往往藏在看似不相关的既往病史中——而医生要做的，就是在纷繁的检查结果里，找到那条真正串联所有线索的线。
来源 | 医脉通
作者 | 阿圆
一名年仅3岁的男孩，因常规尿检发现异常蛋白尿，被转诊至儿童肾脏科进一步评估。然而，后续检查结果却令人震惊：尿蛋白/肌酐比（UP/UC）高达11.53g/gCr，血清白蛋白仅为1.7g/dL——这已经达到肾病综合征的诊断标准。
但更令人困惑的是，这并不是患儿首次就诊。
一年前，他曾因反复发作的肛周脓肿、肛瘘，以及慢性腹泻、血便等症状，被确诊为“极早发型炎症性肠病”（VEO-IBD）。当时，胃肠镜检查显示，患儿十二指肠存在溃疡及狭窄，回肠至结肠可见广泛淋巴细胞浸润。
此时，摆在医生面前的问题有两个：这个孩子出现的肾脏损伤，究竟是独立发生的肾脏疾病，还是与既往的肠道疾病存在关联？如果是后者，又该如何寻找隐藏在背后的致病机制？
01
肾病综合征确诊，但病因究竟指向何方？
患儿入院时，除了大量蛋白尿和低白蛋白血症外，还伴有镜下血尿（尿红细胞>100/HPF）。实验室检查进一步排除了多种常见继发性肾病病因：
UP/UC为11.53g/gCr，尿红细胞（U-RBC）>100/HPF，血清白蛋白1.7g/dL，血肌酐0.19mg/dL，估算肾小球滤过率（eGFR）151.9mL/min/1.73m²。此外，抗链球菌溶血素“O”（ASO）106 IU/mL，IgG 534mg/dL（IgG4 47 mg/dL），未发现低补体血症证据；抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均为阴性；乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、EB病毒及巨细胞病毒相关抗体检测均为阴性。
然而，一个细节引起了医生的注意：
尽管患儿当时并无腹痛、腹泻或便血等明显肠道活动症状，但炎症指标却持续升高——C反应蛋白（CRP）为1.73mg/dL，富含亮氨酸的α-2糖蛋白（LRG）升高至28.7μg/mL。
这意味着，患儿体内的肠道炎症可能仍在“静默”进展，只是尚未表现出典型消化道症状。
此时，儿科肾脏科医生面临一个经典的鉴别诊断难题：
如果是原发性膜性肾病，通常与抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体相关，主要见于婴儿或10岁以上儿童；如果是继发性膜性肾病，则需要进一步寻找潜在诱因，包括感染、自身免疫性疾病、药物因素、肿瘤，以及炎症性肠病等。
患儿仅3岁，正处于2～10岁儿童继发性膜性肾病相对高发的年龄阶段。同时，他既往已明确诊断VEO-IBD，且炎症指标仍持续升高。所有线索，似乎逐渐指向同一个方向——患儿的肠道疾病，可能正是导致肾脏损伤的“幕后推手”。
但仅凭临床推测仍远远不够，医生还需要组织学证据进一步验证。
02
肾活检：意料之中的膜性病变，意料之外的免疫沉积模式
为明确诊断，在控制患儿水肿、稳定循环状态后，医疗团队为其实施了经皮肾穿刺活检。
光镜下观察显示，患儿肾小球呈现弥漫性轻度系膜增生，毛细血管壁轻度增厚，但未见典型的“钉突”结构。免疫荧光检查发现，IgG沿肾小球毛细血管壁呈颗粒状沉积，同时IgA、IgM、C1q、C4及C3也可见沿毛细血管壁阳性。
这一结果既符合膜性肾病的病理特征，同时也带来了新的疑问：如果是原发性膜性肾病，通常以IgG4亚型沉积为主，并且PLA2R染色多呈阳性。然而，该患儿的PLA2R染色结果为阴性。
进一步进行IgG亚型染色后，关键线索逐渐浮现：患儿肾组织中以IgG4沉积为主，而IgG1、IgG2及IgG3沉积相对较少。
图1-图3
此时，医生开始重新梳理所有临床信息：PLA2R阴性、存在系膜增生，同时伴有IgA沉积——这些病理特点更倾向于继发性膜性肾病。而患儿目前已知的基础疾病，仅有VEO-IBD。
电镜检查进一步证实了诊断：肾小球上皮下可见大量电子致密物沉积（分期2期），符合膜性肾病的超微结构改变。
综合患儿的临床表现、病理结果以及既往病史，医疗团队最终确诊：继发于VEO-IBD的膜性肾病。
03
治疗抉择：既要控制肾脏损伤，也要兼顾肠道炎症
诊断明确后，新的问题随之而来，如何制定治疗方案？既要控制肾病进展，又要有效缓解持续存在的肠道炎症。
在出现肾脏损伤之前，患儿已经接受部分肠内营养以及6-巯基嘌呤（10mg/天）维持治疗。然而，治疗过程中炎症标志物仍持续升高，提示肠道疾病并未达到完全缓解状态。
此时出现了一个关键转折：在考虑进一步强化免疫治疗方案时，阿达木单抗（抗TNF-α单抗）进入了医生的选择范围，但医疗团队很快排除了这一方案。
原因在于，既往已有文献报道，阿达木单抗可能诱发膜性肾病，如果选择该药物治疗，可能进一步增加肾脏损伤风险。既然药物因素可能成为新的致病因素，医生将治疗方向转向糖皮质激素。
糖皮质激素既能够抑制炎症性肠病活动，同时对膜性肾病也具有治疗作用，这在既往少数病例中已有报道。对于同时存在肠道炎症和肾小球损伤的患儿而言，激素治疗可能是兼顾两种疾病的更优选择。
因此，患儿开始接受泼尼松龙30mg/天口服治疗，同时联合赖诺普利（一种血管紧张素转换酶抑制剂）进行蛋白尿控制。
04
疗效验证：从肾病范围蛋白尿到完全缓解
治疗开始后，医生密切监测患儿的两项关键指标——尿蛋白水平和血清白蛋白变化。
令人欣慰的是，治疗仅2周后，患儿尿蛋白/肌酐比便由11.53g/gCr迅速下降至1.6g/gCr，血清白蛋白也由1.7g/dL升高至2.7g/dL。这一改善速度明显超出预期，提示糖皮质激素治疗不仅有效控制了肠道炎症，同时也抑制了肾脏免疫损伤过程。
随后，患儿继续接受规律随访。激素治疗开始7个月后，患儿尿蛋白/肌酐比进一步下降至0.09g/gCr，尿红细胞减少至1～4/HPF，血清白蛋白恢复至3.6g/dL，肾功能保持正常（eGFR 196.62mL/min/1.73m²）。
图4
患儿接受糖皮质激素治疗共6个月，停药后继续服用赖诺普利（6mg/天）维持治疗。最终，其肾病达到完全缓解，肠道炎症也得到有效控制。
05
从罕见病例到临床启示：尿常规筛查为何如此重要？
回顾整个诊疗过程，一个容易被忽略的细节贯穿始终——患儿的肾病，并不是因为水肿或其他不适症状主动就诊，而是在进行肛瘘挂线手术前的常规尿检中偶然发现。
这一偶然发现，恰恰揭示了临床中的一个重要盲区：炎症性肠病患者的肾脏并发症，往往容易被肠道症状所掩盖。
尤其对于膜性肾病而言，早期表现可能仅为无症状性蛋白尿。而炎症性肠病患者本身由于肠道蛋白丢失、营养状态下降，也容易出现低白蛋白血症。因此，当患者出现低白蛋白时，临床医生可能会优先考虑肠道炎症或营养因素，而忽略潜在的肾脏蛋白丢失。
本例患儿血清白蛋白最低仅1.7g/dL，已经无法单纯用肠道炎症解释。正是这一“不相称”的低白蛋白血症，促使医生进一步完善尿液检查，最终发现肾病综合征证据。
截至该病例报告发表时，文献中仅报道6例炎症性肠病合并膜性肾病病例，其中儿童病例仅2例。而本例患儿仅3岁，是目前已知年龄最小的VEO-IBD相关膜性肾病病例。
既往报道中，3例具有完整病理资料的病例均显示系膜区免疫球蛋白沉积，但均未进一步开展IgG亚型染色。本病例首次在IBD相关膜性肾病中观察到以IgG4为主的沉积模式，为进一步探索该疾病的发生机制提供了新的病理学线索。
小结
最终，这一病例为临床医生带来了三点重要启示：
第一，对于极早发型炎症性肠病患者，即使消化道症状暂时不明显，也应定期进行尿常规筛查，因为肾脏并发症可能并不会以明显症状出现，而是以无症状蛋白尿作为首发表现。
第二，当炎症性肠病患者出现低白蛋白血症，且其程度与肠道活动情况并不匹配时，应警惕肾病综合征的可能，不能简单将低蛋白血症归因于营养不良或肠道蛋白丢失。
第三，对于继发于炎症性肠病的膜性肾病，糖皮质激素治疗可能同时改善肠道炎症和肾脏损伤，是一种安全且有效的治疗选择。
很多时候，在临床诊疗过程中，医生争取的不仅是一次准确诊断，更是在看似毫无关联的病史之间，找到那条隐藏的因果链。而这条链，有时就始于一次不起眼的尿常规检查。
参考文献：
[1] Aoyama S, Yamamura T, Horinouchi T, et al. Membranous nephropathy secondary to very early-onset inflammatory bowel disease in a 3-year-old boy: case report. CEN Case Rep. 2026;15(4):100. Published 2026 Jun 19. doi:10.1007/s13730-026-01116-3
责编｜Zelda
封面图来源｜视觉中国
九成医生被投诉、87%不满处置结果！卫健委发文痛斥恶意投诉：整治刻不容缓
正式立法！允许“拒绝抢救”，患者可提前决定生命末期治疗选择 | 医脉政事儿
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「MedSeeker」「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
热门跟贴