传统住院结算模式往往存在窗口分散办理、多环节流转、人工审核滞后等问题，不仅拉长患者就医等待时长，影响就医体验，还容易造成医保费用审核疏漏，滋生基金安全隐患。同时，院内业务系统独立运行，信息无法互通共享，医护人员深陷烦琐事务性工作，难以聚焦核心诊疗服务。对此，北京大学首钢医院立足临床实际，以流程再造、数字赋能为抓手，创新推出住院床旁结算“一站式”服务，重构住院结算与医保监管全流程体系，实现便民服务、医保管控、医院运营、诊疗质量多方共赢。
构建长效落地运行体系
医院对标智慧医院建设、医保价格管理、公立医院精细化运营相关要求，从组织架构、制度规范、信息化改造、队伍建设、绩效保障5个维度系统部署，搭建全闭环实施体系，杜绝短期试点、碎片化推进问题。
在组织架构搭建上，医院建立院级统筹、多科联动的工作体系。将床旁结算服务列为年度医保管理重点标杆项目，成立由主管副院长牵头，医保处统筹协调，出入院结算处、信息中心、医务处、护理部及各临床科室协同参与的专项领导小组。组建专职执行专班，分设医保审核培训、信息技术支持、病区一线执行3个组，细化岗位职责、操作标准与考核细则。建立“日沟通、周研判、月调度、年复盘”机制，每日排查一线服务难题，每周研判系统运行、政策适配、流程优化等问题，每月汇总运行数据、梳理短板不足，打破科室壁垒，实现对问题即时响应、闭环处置。
在制度规范建设上，医院构建了“两项核心制度+四项长效机制”标准化体系。出台跨部门联动工作制度，清晰界定各科室权责，规范数据共享、联合审核、故障处置、问题整改全流程；制定床旁医保结算标准化操作制度，统一入院登记、费用预审、异地备案等场景操作标准，实现全院服务同质化、规范化。同步落地出院前置预审、即时应急保障、动态迭代优化、全流程监督考核4项长效机制，从制度层面保障服务有序开展、合规运行。
在信息化赋能升级上，医院以数字化改造破除数据孤岛。在住院病区覆盖部署一体化结算终端，集成身份识别、费用查询、医保读卡、在线缴费、电子票据开具等多功能，实现病床边“零距离”办事。信息中心专项攻坚，连接医院住院信息、医保结算、财务收费、电子病历、智能审核、商保直赔等多系统数据接口，实现诊疗、费用、医保、财务数据实时互通、智能校验。同时搭建专项数据安全防护体系，实行账号分级授权、全程数据加密，严守患者隐私与医保数据安全底线，保障系统稳定合规运行。
在人才队伍建设上，医院优化人力配置与分层培训体系。将60%以上的窗口工作人员分流至各病区，设立专职床旁结算专员，搭配医保指导、信息技术运维专职人员，组建专属服务梯队，有效分流窗口压力、保障一线服务。建立“集中培训+跟班实操+考核上岗”阶梯式培训模式，系统讲解医保政策、结算流程、系统操作方法、应急处置知识与服务礼仪，所有专职人员经理论、实操双重考核合格后方可上岗。
在绩效上，建立专项绩效考核机制，将床旁当日结算率、费用审核准确率、患者满意度、问题整改率等指标纳入月度、年度考核，实行优绩优酬，充分调动工作人员积极性，激发项目长效运营动力。
实现医患院保四方共赢
经过系统性改革，医院床旁“一站式”结算服务成效显著，实现服务、管控、运营全方位升级。
医保监管模式实现根本性转变。通过推行出院前置预审、在院实时审核，医院将医保合规管控贯穿入院、住院、出院全流程，彻底告别事后复审、被动整改的滞后模式。床旁专员实时校验诊疗项目、收费、耗材使用等的合规性，即时整改错漏收费、超范围诊疗、重复计费等问题，依托智能审核实现每笔费用全程留痕、可溯可查。
患者就医体验大幅提升。针对异地就医备案、费用结算、票据领取、病历打印邮寄、医保政策疑问解读等高频事项，医院提供床边专属服务，“一站式”办结覆盖超九成业务。患者非医疗等待时间从150分钟压缩至20分钟以内，出院结算时长从35分钟缩短至5分钟，床旁医保当日结算率从不足40%提升至近80%，重复结算率从6%降至1%以下，相关服务投诉清零。
医院运营质效持续优化。窗口业务分流占比超65%，有效缓解窗口拥堵、岗位负荷不均问题，释放大量人力效能，让医护人员脱离繁杂事务，专注诊疗护理核心工作。多部门协同机制彻底打破职能壁垒，岗位融合、业务联动的工作模式有效解决了多部门衔接不畅、权责不清的行业痛点，医院精细化运营水平显著提升。
打造可复制管理样板
本次改革立足临床实操、贴合医保政策、贴合居民需求，形成了可落地、可推广、可持续的智慧医保服务新模式。
机制层面，摒弃短期试点模式，以专属制度、标准作业程序、常态化运行机制构建长效体系，轻量化、低成本、易复制，各级医疗机构仅需结合本院实际微调即可落地。流程层面，重构住院服务闭环，将8项高频核心业务下沉床边，变串联办理为并联办结。管理层面，构建“事前预审、事中监管、事后复盘”全周期数字化管控模式，推动医保管理从人工粗放式向智能精准式、闭环式转型。
目前，该创新模式已成为医院智慧医保、便民服务的特色品牌。下一步，医院将持续深耕医保精细化管理，结合医保政策更新与居民就医需求，持续优化服务流程，迭代系统功能，完善管控体系，持续擦亮智慧医保服务品牌，以数字化、精细化、规范化管理赋能公立医院高质量发展，坚守公立医院初心，实现患者、医护人员、医院、医保四方共赢。
文 ：医疗保险处
编辑：党委办公室
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