钆对比剂“双低”CTA深度学习应用：一例碘对比剂过敏患者肺动脉MDT决策|ct|对比剂|肺动脉|肺栓塞|肿瘤|血管|过敏

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破局手记——爱瑞疑难复杂肿瘤病例集（第二十五期）

荣誉主编：孙旻教授、马志强教授、白莉教授

专栏主编：高晓方

供稿作者：林强、韩威

专栏介绍：

【破局手记——爱瑞疑难复杂肿瘤病例集】北京美中爱瑞肿瘤医院携手医学界，记录与剖析临床中那些极具挑战的复杂肿瘤病例。我们聚焦于现代医学最前沿的多学科诊疗（MDT）实践，用故事讲述技术，用温情诠释专业。每一例“破局”背后，不仅是一次对疾病堡垒的精准攻坚，更是一段医患同心、重启生命的旅程。在这里，我们展现医学的锐度，更守护生命的温度。

本文探讨一例妇科肿瘤患者，治疗中疑似肺动脉栓塞，急需肺动脉CTA检查明确诊断或排除栓塞可能。但患者有明确的碘对比剂过敏史，为常规肺动脉CTA的检查禁忌，在没有更优选的检查方式情况下，如何规避碘对比剂禁忌又迅速完成CTA检查解决临床需求，成为了较高风险的技术应用与诊疗安全的两难困境。

病例概览：基础情况与核心挑战

病情基线：52岁女性患者，因“输卵管癌三期（低分化腺癌），术后多线治疗后复发”入院，患者呈肿瘤治疗后的多项指标异常，体质虚弱，高凝状态，实验室指标提示可能存在血栓风险，需排除肺栓塞。临床急查“肺动脉CTA”项目，但患者有明确的碘对比剂过敏史。

当前困境：临床急需的“肺动脉CTA”检查，常规应用碘对比剂作为阳性对比，以肺动脉管腔内是否出现“充盈缺损”的影像征象来判断是否有肺栓塞可能，常规检查方便快捷，便于明确诊断，为临床明确肺动脉栓塞的首选检查。但患者有明确的碘对比剂过敏史，为该检查的首要禁忌，使该检查明确受限。非碘类对比剂并无明确临床应用指南支持，如何在风险可控的条件下快速达到临床需求的检查目的，成为能否明确诊断的核心问题。

关键评估结果：患者一年前有“盆腔增强磁共振”的检查史并提供了检查报告确认，且该增强磁共振检查使用的“钆对比剂”并未对患者产生过敏等其他不良表现。患者今日化验肌酐值换算成肾小球滤过率（eGFR）约96mL/min/1.73m²，属于肾功能正常范围，因此，可以较安全的使用增强磁共振常规应用的“钆对比剂”替代“碘对比剂”完成此次CTPA的检查。

决策讨论：MDT诊疗的核心分析与方案博弈

MDT团队构成：妇科肿瘤内科；放射影像中心内医师组、技师组、护理组。

路径推演与利弊分析：

影像中心医师组：如因过敏风险不能行肺动脉CTA检查，是否可以考虑其他检查替代？

妇科肿瘤内科：肺动脉造影虽然是金标准，但为有创检查，且费用高；是否可以考虑：核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）或肺动脉磁共振增强成像（MRPA）检查？

影像中心医师组：核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）检查需要预定核素，不具备急诊检查的条件。

影像中心技师组：MRPA对患者配合要求高，目前患者体质弱，若配合不佳，图像质量不稳定，且成像时间长，影响因素多。

影像中心技师组：增强磁共振检查使用的“钆对比剂”主要核心成像元素为“钆”，“钆”和“碘”同为高原子序数元素，根据高原子序数元素在x射线吸收曲线的特性，“钆对比剂”原理上可以用于X线检查作为阳性对比剂使用，但因“钆”元素对于x射线的吸收效率低于“碘”元素，所以作为X线的阳性对比剂的对比效能会明显减弱，且“钆对比剂”的安全用量明显低于“碘对比剂”，如选择“钆对比剂”替代“碘对比剂”将面临用量受限且对比成像效果明显减弱的挑战，如采用低千伏、低对比剂用量的“双低”检查技术，将会出现图像质量下降、图像噪声升高的表现。但“双低”的检查参数“低”到多少？既可以起到安全检查、形成良好对比，又不会产生过高的图像噪声影响诊断细节。常规应用碘对比剂的肺动脉CTA检查项目，在应用常规检查参数（120Kvp，约40ml碘对比剂用量），成像的肺动脉管腔内CT值>300Hu；此“双低”检查技术要用20ml钆对比剂用量，在80Kvp或更低的参数条件下完成，且成像的CT值最少要>150Hu才能较好的形成图像上的明确对比效果。鉴于目前深度学习技术在新型多排螺旋CT中的应用，刚好具有降低噪声、提升图像质量的作用。综上考虑，从检查技术应用上具有使用“钆对比剂”行肺动脉CTA的可行性。

影像中心医师组：肺动脉CTA是能够明确是否肺动脉栓塞的首选检查方式，但经“双低”+深度学习多层技术应用后的图像噪声会不会影响肺动脉叶段级血管分支的显示细节，为了对比效果，是否可以尝试更低的Kvp参数。另外需要有经验的影像医师进行双人判读，保证结果可靠性。

影像中心技师组：可以采用70Kvp的参数进行检查，同时需要“钆对比剂”以“碘对比剂”的高流速注射方式完成，保证对比效果。

影像中心护理组：高压注射器使用高流速留置针配合检查技术是成熟的，加强固定，避免外渗，监测注射压力曲线，保证检查的顺利。

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破局要点：

CT双低扫描技术+深度学习技术的应用是保障可行到可能的技术要点；

放射影像中心医、技、护的团队配合是保障检查顺利的重要因素。

结局评估

最终检查在GE Apex 256排能谱CT上进行，以双低扫描技术（70Kvp，20ml钆对比剂（钆喷酸葡胺，钆含量9.38g）），注射速度5ml/秒，CT转速0.28秒，以肺动脉起始部监测触发的轴扫方式（触发阈值100Hu）完成，经深度学习算法后处理，肺动脉主干及肺叶级肺动脉分支CT值均>150Hu。虽然段以下肺动脉及亚段分支因对比剂分布因素及图像质量的下降不能进行准确判读，但已能够满足临床的诊疗需要。

本期病例带来的启示

基于成像原理的深度挖掘，以往受限的双低扫描技术，在新技术+深度学习算法的夹持下破局重生，结合MDT模式的团队化配合，实现特殊条件患者的个性化检查设计，升华了检查本身的意义，为创新性思维结合多维技术应用提供了条件，主动适应临床诊疗需求，使患者获益。

但技术的发散性探索永无止境，能否用能谱的成像方式：既能提供最佳Kev的高对比图像生成以外，又有能谱参数可以为诊断提供更多的信息支持，但图像噪声能否得到有效控制？能否用灌注的扫描方式：在极少对比剂应用下，采集极窄对比剂峰值时间窗的最佳图像，达到最优的血管对比效果，但扫描剂量能否得到较好的控制？能否建立可持续优化的算法模型：可以实现根据患者体型、注射血管条件、右心功能的基本参数及CT的设备性能，生成个性化的最佳扫描方案，且图像质量经过算法的优化处理，达到各项俱佳的完美成像？都值得以此例进一步思考！精致影像，精益求精，美中爱瑞肿瘤医院放射影像中心一直在为此努力！

专家点评

冯逢教授

中国医学科学院北京协和医院放射科主任、主任医师、医学博士、博士生/博士后导师、影像医学与核医学学系主任

本例的患者面临的是临床上经常会遇到的痛点问题。需要进行CT增强检查的患者，如果有碘对比剂过敏的病史，通常就成为CT增强检查的禁忌，这样的患者如果没有很好的替代影像检查方法，就不能得到及时准确的诊断。

对于怀疑肺栓塞的病人，临床常常是胸痛急诊，这就需要尽快地明确是否有较大管径的肺动脉栓塞。而在这种情况下其他的影像学检查方法并不能很好地替代，解决急需完成的明确的影像诊断。CT检查以其快速、高空间分辨率的优势一直在急诊中发挥重要的作用。

本例是位恶性肿瘤多线治疗后复发的患者，身体的一般情况较差，高凝状态，实验室指标提示可能存在血栓风险，需排除肺栓塞。但是患者碘对比剂过敏，临床医师也提出了替代的核医学检查或者肺动脉的磁共振成像增强检查，但是核素需要提前准备，而磁共振成像检查成像时间长，体弱患者难以配合获得达到诊断质量图像。所以，另辟蹊径，应用磁共振成像的对比剂，进行CTA检查的确是可以尝试的方法。

根据物理原理，碘的原子序数是53，钆的原子序数是64，而他们的X射线吸收特性差异，K吸收边跃迁能量，碘约为33.2 keV，钆约为50.2 kev。常规CT的X射线：光子能量大多为20~80 keV，因此都可以增强对比，而且可以进行能量CT成像。只是对于钆来说，需要光子能量大于50.2keV时，光电吸收才显著提升来提高对比度。所以，常规还是使用碘作为CT增强的对比剂。此外，钆作为重金属，通常是以无机的形式存在于地壳中的，也比较难获得。另外，类似碘对比剂，不同钆对比剂的钆浓度不同，其增强效应应该也有差异，尚需要进一步的应用经验对此项检查加以完善。

应用钆对比剂进行X射线下的增强检查，最早的文献报道发表于1997年的欧洲放射学杂志上，将钆对比剂应用于主动脉、肾动脉和肺动脉的CTA检查上。最近发表（2026年）的文章报道在光子计数CT上应用钆对比剂进行肺动脉CTA的检查的可行性。此外，国外也有在碘对比剂严重过敏的患者应用钆对比剂进行动脉超选择介入治疗的成功病例。但在国内尚未文献报道。

本例患者应用钆对比剂成功进行肺动脉CTA检查的尝试，术前MDT讨论充分，针对患者体弱的情况，选择双低检查模式，减少对比剂用量和尽可能地减少辐射剂量，最终达到了比较理想的检查效果，为今后此类患者替代过敏的碘对比剂，进行钆对比剂肺动脉CTA检查奠定了扎实的基础。

荣誉主编