*仅供医学专业人士阅读参考
急诊避坑：这类冠脉狭窄，支架是误区
✦ +
编者按
“名心大侦探”是由苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院CCATV牵手医学界，开创病例解读栏目，深挖心血管病学专科医师规范化培训“名院大查房”诊治要点，精进专培医师临床思维。
本期分享一例极易误诊为粥样硬化性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的特殊胸痛病例，患者仅合并高血压单一危险因素，心电图提示ST段抬高，冠脉造影可见前降支弥漫狭窄。从影像表现上极易判定为急性冠脉血栓闭塞，但结合临床特征与多维度鉴别思路分析，临床专家一致提出核心警示：切忌急诊盲目植入支架。看似典型的心梗表象之下，隐藏着一类极易漏诊、误治的高危心血管急症。本病例由中南大学湘雅医学院心内科提供。
中年女性反复胸痛，运动后症状持续不缓解
患者，女性，48岁，主诉：反复胸痛2天，再发加重5小时入院。患者2天前无明显诱因出现心前区压迫感胸痛，持续约2小时，休息后症状缓解。2023年8月10日上午，患者运动后胸痛再次发作，疼痛性质同前，持续不能缓解，紧急前往医院急诊就诊并收入院。
既往史：高血压病史2年，最高血压180/105mmHg；否认糖尿病、高脂血症，无冠心病家族史。个人史：无吸烟、饮酒史。
入院查体：血压138/87mmHg，神志清，精神偏弱；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率94次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软无压痛，双下肢无水肿，神经系统查体阴性。
急诊实验室检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）＜2.5ng/ml，高敏肌钙蛋白I0.08ng/ml，肌红蛋白63.10ng/ml。心电图：II、III、aVF、V4-V6导联ST段弓背向上抬高。
图1：患者入院心电图
急诊冠脉造影：右冠状动脉、回旋支未见严重病变；前降支近中段弥漫性狭窄，远端血管纤细、显影不清。
图2：急诊造影
接诊团队抛出三大问题：
1、该患者最终诊断如何界定，能否直接确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病？
2、是否需要急诊于前降支中段狭窄病变处植入支架？
3、前降支远端显影较差的根本成因是什么？
病例研讨：造影弥漫狭窄，优先警惕自发性冠脉夹层
结合患者年龄、危险因素、心电图及冠脉造影特征，临床从多类胸痛病因逐层鉴别，梳理各类疾病特征与本病例匹配度。
鉴别一：自发性冠状动脉夹层（SCAD），首要怀疑
SCAD好发于缺少多重动脉粥样硬化危险因素的中年女性，典型造影可见血管弥漫狭窄，呈特征性“枯树枝样”改变，多由壁内血肿压迫血管真腔造成缺血。该患者仅存在高血压一项危险因素，影像学表现高度契合2型SCAD。疾病机制分为两类：内膜撕裂，真腔血液进入中膜形成血肿；或是冠脉滋养血管自发破裂，形成壁内血肿挤压管腔。
鉴别二：冠状动脉痉挛
冠脉痉挛同样可引发胸痛、ST段抬高，冠脉内注射硝酸甘油后狭窄大多可完全缓解。本病例术中给予冠脉内硝酸甘油200μg推注后，前降支近端狭窄明显减轻，但远端弥漫狭窄无明显改善，单纯痉挛无法完整解释全部影像表现，提示痉挛仅为合并因素。
其他需排查病因
冠状动脉粥样硬化、系统性血管炎、纤维肌性发育不良（FMD）、冠脉血栓栓塞、应激性心肌病等，均需要结合后续检查逐一排除。
综合患者全部临床信息，接诊团队形成统一诊疗共识：不建议急诊植入支架。
若为SCAD，支架植入极易造成壁内血肿进一步扩散、夹层范围延展，加重心肌缺血，严重时可诱发血管完全闭塞；
患者术中胸痛症状完全缓解，远端冠脉血流可达心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级2～3级，不存在持续性胸痛、恶性心律失常、心源性休克等高危缺血指征；
急诊即刻开展血管内超声（IVUS）/光学相干断层扫描（OCT）腔内影像检查风险较高，导管、导丝操作刺激可能加重夹层损伤。
基于上述判断，术者放弃球囊扩张、支架植入、腔内影像学探查等所有有创操作，结束造影后转入病房启动强化药物保守治疗，计划待患者度过急性期后择期复查冠脉造影，明确病变真实性质。
20天后复查造影，真相浮出水面
患者经规范药物保守治疗20天，胸痛症状完全消失，再次入院复查冠脉造影。对比首次急诊影像：前降支中段原有重度狭窄基本消退，管腔直径基本恢复正常；远端可见典型夹层造影征象。由于首次手术未进行导丝操作、无腔内影像探查，可排除医源性冠脉夹层。进一步行IVUS检查，证实血管内存在内膜下壁内血肿，SCAD诊断确立，远端血流恢复接近TIMI 3级。
至此所有疑问得到解答：前降支远端显影不清，是壁内血肿压迫真腔叠加局部冠脉痉挛共同导致。
SCAD规范化治疗与长期随访管理方案
确诊SCAD后，围绕急性期用药策略、远期随访规划形成标准化诊疗方案。
急性期核心治疗原则：血流动力学稳定、冠脉TIMI血流2~3级、无持续性心肌缺血的SCAD患者，药物保守治疗为首选方案，多数壁内血肿可随时间逐步吸收，血管结构自行修复。
药物使用要点：
对于无其他抗凝指征（如心房颤动、静脉血栓栓塞等）的SCAD患者，不推荐使用抗凝药物，因可能提升血肿扩大、夹层进展风险；
无明确粥样硬化斑块证据的患者，不推荐常规使用他汀类药物；
β受体阻滞剂为基础核心用药，平稳控制血压波动，降低夹层复发风险；
抗血小板方案个体化选择，可单用抗血小板药物或短期双联抗血小板治疗。
仅在持续性心肌缺血、心源性休克、左主干夹层、多支严重夹层等极高危场景下，才可谨慎评估PCI介入或冠脉旁路移植手术。
本例患者出院药物方案：单联抗血小板药物+β受体阻滞剂+沙库巴曲缬沙坦+螺内酯。术后4个月、半年门诊随访心脏超声，心功能未见异常，胸痛症状未复发，病情长期稳定。
长期随访管理要点：
影像学随访：病情稳定患者，推荐发病后1~2个月完善冠脉CT无创复查，评估血肿吸收、血管愈合情况，无需反复有创冠脉造影；
全身血管筛查：SCAD患者需常规筛查纤维肌性发育不良，完善肾动脉、椎动脉等外周血管超声，警惕全身多部位血管夹层事件；
血压长期平稳管控，避免剧烈波动，长期监测、预防复发。
临床专家针对该病例随访环节提出明确点评，指出本次病例存在显著随访短板：患者尚未完成发病1~2个月关键时间节点的冠脉影像学复查，血管血肿吸收、愈合的真实状态仍有待进一步评估。
病例启示：急诊冠脉操作牢记“三思而后行”
该例极易误诊为普通急性心梗的SCAD病例，为心内科介入诊疗提供了重要临床警示。临床需摒弃“ST段抬高心梗一律急诊植入支架”的固化诊疗思维，对于无多重冠心病危险因素的中年女性急性胸痛患者，需将SCAD作为首要鉴别诊断，仔细甄别冠脉造影“枯树枝样”弥漫狭窄的特征性表现。
急诊介入操作需秉持简化处理原则，病因未明、血流动力学稳定且症状缓解的病例，切勿盲目行导丝探查、支架植入，避免诱发夹层延伸、血管血肿扩大等严重不良事件。同时需纠正认知误区，SCAD并非罕见病，数据显示50岁以下低危女性急性心梗患者中，SCAD占比达24%~35%，临床漏诊、误诊率极高。
此外，SCAD诊疗需贯穿全周期管理，确诊后不可仅关注症状缓解，需全面排查纤维肌性发育不良、自身免疫血管病变等病因，依托规范影像学随访，根据血管愈合情况动态调整用药方案，精准区分SCAD与粥样硬化性心梗，规避医源性诊疗风险。
医学界心血管领域交流群正式开放！
加入我们吧！
责任编辑：银子
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
热门跟贴