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戳孔出血原因有哪些？怎么防？一篇讲清

自腹腔镜问世以来，腹腔镜手术所特有的戳孔并发症也随之出现，其中戳孔出血就是其特有并发症之一。戳孔出血的大部分原因是由于气腹针或 Trocar 穿刺损伤腹壁血管引起的，戳孔出血在外科腹腔镜手术中发生率约为 0.85%。

戳孔出血大多数发生于手术的开始，它的发生不仅会使术者完成手术的信心受到打击，而且它还会延长手术时间，严重者甚至会导致整台腹腔镜手术的失败。

一 、戳孔出血原因

常见原因

1.腹壁血管丰富，穿刺盲目，引起皮下、肌层及腹膜外的血管损伤，剑突下穿刺孔易伤及肝圆韧带中的血管。

2.穿刺方向不当，垂直腹壁进入，着力确定，易控制深度，路径短；斜向穿刺或移行，路径长，位置不固定，增加组织血管损伤。

3.反复进出穿刺器，增加腹壁组织血管损伤。

4.盲目扩张或用锐器切开取标本孔，易损伤腹壁血管。

5.肝硬化静脉高压造成腹壁侧支循环开放，凝血功能差，腹壁静脉曲张。

二、戳孔出血的预防

出血的主要原因是腹壁血管损伤，多见于侧腹部戳孔，也见于脐周。对于脐周的戳孔我们可以采取开放法来建气腹避免戳孔出血的发生；侧腹部戳孔出血通常是由于术者的麻痹大意损伤了腹壁下动脉引起，在这种情况下我们通常可以采用透照法来避开腹壁血管网，从而预防戳孔出血。

如果说穿刺孔位置的确定是手术能否顺利进行的一方面，那如何避免戳孔出血则是外科医师关注的另一方面。

术前，我们要对戳孔出血有充分的思想准备，对存在凝血功能异常、老年、腹壁比较厚的患者更应保持高度警惕。

最关键的就是术中了。如果术中先在直视情况下置入第一个鞘管，建立气腹后再行穿刺置入其他鞘管，就可以避免误伤腹膜后、腹腔内血管以及内脏的情况。

或者通过透光法进行穿刺，利用光源观察腹壁血管走行，方便穿刺避开血管。

不过需要注意的是，透光法对避开腹壁静脉作用显著，而动脉因为管壁厚且氧浓度比较高，透光时不如静脉清晰，还是容易误伤。而且，透光法对于腹壁比较厚的患者作用还是比较小的。

所以，术者熟悉常见腹壁血管的走行，才是避免损伤血管的关键所在。

同时，由于目前腹腔镜使用比较多的是一次性Trocar，虽然给手术带来许多便利，但其带有螺纹且尖端含金属刀片，所以操作时要尽量避免旋转，减少旋转时刀片切割血管导致出血的风险。

还有，腹壁穿刺孔的内径要和Trocar的直径差不多。腹壁穿刺孔太大的话，很容易导致Trocar反复与腹壁摩擦出血；太小的话，容易压迫周围血管导致术中难以发现出血，拔出后导致出血。

而且，术毕拔除Trocar时最好在腹腔镜直视下进行，方便观察腹腔内穿刺孔有无活动性出血，及时处理可以有效避免戳孔出血。

由于脐部戳孔多为腹腔镜通道，拔除各套管时要先经过脐部戳孔仔细观察各个戳孔的情况，但是脐部戳孔就是一个盲区了，所以观察脐部戳孔非常有必要。

本文来源：世界微创医学

责任编辑：蔡璇

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