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作者：高丽丽
消化道肿瘤患者在疾病进程及治疗过程中，极易出现各类胃肠损伤问题。肿瘤本身侵袭、放化疗、靶向、激素及非甾体抗炎药等治疗手段，均会引发胃肠道黏膜器质性损伤、胃肠蠕动紊乱、消化吸收障碍、黏膜屏障及肠道微生态失衡。临床上这类损伤可表现为消化性溃疡、上消化道出血、胃食管反流病（GERD）等，严重时可诱发胃肠功能衰竭，直接影响患者生存质量[1-3]。
抑酸剂即胃酸分泌抑制剂，临床常用三类：质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂、钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）。但老年患者肝肾功能衰退、多重用药普遍、药物耐受特殊，如何精准、安全选用抑酸剂，是临床用药的重点与难点。一起来看！
一、三类常用抑酸剂：药理特点与老年适用场景对比
表1：3种抑酸剂的比较[4-11]
二、老年消化道肿瘤相关胃肠损伤的个体化用药
老年肿瘤患者身体机能特殊，建议遵循最低有效剂量、避免超疗程使用、选用相互作用少药物、关注肝肾功能四大原则。
表2：老年人群消化道肿瘤相关胃肠损伤抑酸剂的选用[4-5,12-15]
■各类抑酸剂标准剂量参考：
PPI：奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10/20mg、艾司奥美拉唑20mg、泮托拉唑40mg、兰索拉唑30mg、艾普拉唑5mg，1~2次/d；
P-CAB：伏诺拉生20mg（疗效不佳可增至每日2次）、凯普拉生20mg（每日1次）、替戈拉生50mg（每日1次）；
H2受体拮抗剂：雷尼替丁75/150/300mg、尼扎替丁75/150mg、法莫替丁10/20/40mg，均为睡前服用。
三、老年核心用药要点：药物相互作用与肝肾功能适配
老年肿瘤患者多合并基础疾病、长期多重用药，肝肾功能生理性减退，使用抑酸剂时，需重点关注药物相互作用与肝肾功能安全性，规避用药风险。
表3：抑酸剂在老年人群中的选择要点[4,15-18]
四、临床实战案例：老年肿瘤患者抑酸用药误区解析
下面通过几个案例，解析抑酸剂在老年人群消化道肿瘤相关胃肠损伤中的应用误区。
案例1：奥美拉唑+泊沙康唑
处方：患者女，66岁，诊断为食管腺癌、胃食管反流病、侵袭性肺曲霉病。开具奥美拉唑肠溶胶囊口服20mg、1次/d，泊沙康唑肠溶片口服300mg、1次/d。
分析：不建议合用。奥美拉唑与泊沙康唑合用，可使后者的吸收降低，可能影响其疗效，故不建议两者联用。
案例2：西咪替丁+二甲双胍
处方：患者男，70岁，诊断为胃癌、胃溃疡、2型糖尿病。开具西咪替丁片口服0.2g、2次/d，二甲双胍缓释片口服1000mg、1次/d。
分析：建议谨慎合用。西咪替丁与二甲双胍合用，前者可抑制后者的肾小管分泌，致其血药浓度升高、疗效增强，故建议谨慎联用，密切监测血糖。
案例3：雷贝拉唑+地高辛
处方：患者女，80岁，诊断为胃MALT淋巴瘤、慢性胃炎、心力衰竭。开具雷贝拉唑肠溶片口服10mg、1次/d，地高辛片口服0.125mg、1次/d。
分析：建议谨慎合用。雷贝拉唑抑制胃酸分泌，可使胃内pH升高，与地高辛合用可使其吸收增强，可能引起地高辛的血药浓度升高，故建议谨慎联用，密切监测地高辛的血药浓度、心电图等。
参考文献：
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责任编辑：碧瑶
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