今年一月，新西兰陶朗加
芒格努伊山（Mount Maunganui）
发生致命山体滑坡事故，
让无数新西兰人心痛、惋惜。
芒格努伊山露营地滑坡搜救现场。
今日（8月19日）陶朗加市议会公布了由前高等法院法官Paul Davison KC负责撰写的、针对芒格努伊山致命山体滑坡事故的调查报告。这是针对此次山体滑坡事故开展的5项调查中的第一份报告。
报告指出，新西兰相关部门存在“一系列严重失误”，“错过了多次”可以将露营者提前疏散至安全地点的机会。
报告认为，这场造成多人死亡的灾难“原本可以避免”。
报告显示，数十年来，“一名又一名顾问”曾先后向陶朗加市议会发出警告，指出位于山脚下、广受欢迎的露营地存在“可能造成人员死亡的风险”。
图片来自Tauranga Land Search and Rescue社交媒体
1月22日上午约9点30分，当地遭遇“史无前例的”强降雨，发生山体滑坡，大量土石冲入露营地，造成6名度假者死亡
陶朗加市长Mahé Drysdale代表市议会向遇难者家属道歉，同时也向“过去27年来所有因这一风险而身处险境的社区居民”致歉。
如果实施“响应计划”
“几乎肯定能避免人员死亡！”
今天下午，陶朗加市议会首席执行官Marty Grenfell表示，相关风险其实早已在市议会内部被知晓，但没有被适当地上报，因此也没有得到有效管理。
他说，得知如果当时实施了“触发行动响应计划”（TARP），几乎肯定能够避免人员死亡——这令人感到“极其痛苦”。
陶朗加市议会首席执行官Marty Grenfell
当被问及事发前是否看过多份有关山体滑坡风险的报告时，陶朗加市长Mahé Drysdale表示，自己直到事故发生后才看到这些报告。
当媒体追问Grenfell是否应该因此丢掉工作时，Grenfell表示，自己仍然是“最适合”领导陶朗加市议会的人。
对于未来是否可能有人受到纪律处分，Grenfell表示：“目前仍有3项调查正在进行，我不希望预先判断或猜测这些调查最终会得出什么结果。”
Drysdale表示，山体滑坡风险本应该被列入市议会议程，从而成为公众能够知晓的信息。
陶朗加市议会
关键风险信息为何“消失”？
调查揭市议会“信息孤岛”
陶朗加市长Mahé Drysdale表示，在如今已经明确该地点所面临的风险后，露营地未来将何去何从，目前正在进行评估和决定。
调查负责人Paul Davison表示，他没有发现有人故意“丢弃”相关风险信息的迹象。问题更多在于，当工作人员调职或离职后，他们掌握的重要信息往往没有被传递下去。
Davison表示，相关信息过去往往被局限在各自职责范围有限的团队内部，形成“信息孤岛”。信息经常到了某个团队就停止流转，而没有继续传递给其他相关团队——例如负责露营地的团队。
陶朗加市长Mahé Drysdale
陶朗加市议会首席执行官Marty Grenfell表示，居民可以对市政府设施得到妥善管理“有信心”。
Drysdale则表示，他曾直视遇难者家属的眼睛，并向他们承诺，自己会解决这些问题。
“对可能威胁生命的风险明确责任主体！”
报告提出一系列建议
本次报告提出了一系列建议，包括：
对每一项可能威胁生命的风险明确唯一的责任主体，包括跨越市议会内部行政和组织管理边界的风险；
强制要求对专家意见进行记录、上报和持续追踪；
建立统一的岩土工程及自然灾害报告中央登记系统，并确保在机构重组及员工交接过程中，重要的专业知识和经验能够得到保存；
根据明确的风险容忍标准，对个人风险和社会风险进行量化评估；
委托独立机构进行安全评估，并充分利用市议会内部的专业人员，对涉及风险的报告和问题进行评估；
针对人员密集场所制定并持续维护TARP触发行动响应计划，同时安排专家定期检查已知存在危险的地点；
在容易发生山体滑坡、且下方或周边存在人员活动区域的地点开展工程施工前，必须进行岩土工程评估；
改善露营地与其他相关管理部门之间的协调和管理，确保跨部门共享知识和风险信息；
引入独立审查机制，确保相关风险确实得到识别和管理。
Davison还建议改变市议会处理专业报告的流程。
他表示，未来提交给市议会的报告，不应仅由最初收到报告的人决定如何处理或是否采取行动。报告副本应当自动发送给具备专业能力评估相关风险、并负责风险评估的人员，从而避免把重大风险判断交给可能缺乏相关资质或经验的人。
新西兰工党党魁回应：
“必须立刻行动，防止悲剧再次发生！”
今日，新西兰工党党魁Chris Hipkins回应这份调查报告时表示，新西兰政府必须“立即采取行动”，防止类似悲剧再次发生。
“灾难发生后，我们太多次听到‘会吸取教训’这样的承诺。真正的考验，是NZ政府和市议会是否真的会根据这些教训采取行动。”
对于这份报告，你怎么看？
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