编者按：
“药解消化”——消化临床药学前沿，是由《药学瞭望》编辑部联合天津医科大学总医院谢栋副主任药师共同发起的消化药师相关学术专栏，以消化用药和药学服务为主题，介绍国内外消化系统药物治疗热点和消化临床药师创新的药学服务模式，帮助药师了解相关领域的进展，促进消化临床药师的药学服务水平和能力的提升。
背景：
门静脉高压症是肝硬化最常见且最严重的并发症之一，其导致的上消化道出血、腹水及肝性脑病等失代偿事件，是肝硬化患者死亡的主要原因。近年来，随着Baveno共识的持续演进以及PREDESCI试验等高质量循证证据的公布，门静脉高压的治疗理念已从被动“止血”转向主动“预防失代偿”，非选择性β受体阻滞剂的应用人群不断前移，他汀类、抗凝药物及肠道微生态调节剂等新型干预策略也为临床提供了更多可能。然而，门静脉高压的药物治疗涉及多种作用机制的药物联用，用药方案复杂，个体差异大，对临床药师的用药监护能力提出了更高要求。本期将从临床药学视角系统梳理门静脉高压的药物治疗进展与用药监护要点，以期为临床药师提供实用的学术参考。
一、疾病概述与诊断基础
1. 疾病定义与核心病理机制
定义：门静脉高压症（PHT）是指由不同病因引起的门静脉血流受阻或血流异常增多，导致门静脉系统压力持续增高、广泛侧支循环形成的临床综合征。
核心病理机制（P=Q×R）：（肝内阻力增加（R）：肝硬化导致肝脏纤维 化及血管活性因子失衡，长期肝损伤破坏肝脏微循环；内脏高动力循环（Q）：NO等血管扩张物质增加，导致内脏血管扩张，血流量异常增多）（见图1）。
图1 门静脉高压的核心病理机制
2. 四大临床表现
（1）食管胃底静脉、痔静脉、腹膜后间隙静脉曲张破裂出血（最常见）。
（2）腹水形成（门静脉压力升高致腹腔积液）。
（3）脾功能亢进（脾肿大伴血细胞减少）。
（4）肝性脑病（肝功能不全致神经精神症状）。
3. 诊断标准（包括提示诊断与明确诊断）
提示诊断（符合任一条）：
（1）肝门静脉主干血流速度＜12cm/s（见图2）；
（2）门静脉狭窄、栓塞或闭塞，门静脉海绵样变；
（3）附脐静脉再通且直径＞0.3cm，并可测及出肝血流信号；
（4）胃冠状静脉增粗、迂曲，直径＞0.5cm；
（5）门静脉频谱随呼吸波动消失；
（6）脾大、脾静脉直径＞0.9cm。
图2 门静脉、脾静脉、肠系膜上腔静脉内径血流参数
明确诊断：
（1）HVPG测定为门静脉高压诊断的金标准（见图3）
（2）符合以下之一即可诊断：肝硬化失代偿（大量腹腔积液、静脉曲张破裂出血、严重肝性脑病）；影像学提示门脉增宽及侧支循环；内镜提示食管胃底静脉曲张；肝脏硬度测量（LSM）联合血小板计数达标（如LSM＞25kPa等）。
图3 HVPG梯度分级与门静脉高压风险评估
二、治疗策略总览与药物分类
1.治疗目的：降低门静脉压力或消除静脉曲张。
2.五大核心治疗策略作用：
（1）病因治疗（改善纤维化/炎症，降低肝内机械阻力）；
（2）肝内血管扩张（卡维地洛、他汀类）；
（3）减少门静脉血流（NSBB、生长抑素类似物、血管加压素）；
（4）分流减压（TIPS）；
（5）消除曲张静脉（内镜EVL/组织胶、介入BRTO）。
3.食管静脉曲张出血的综合处理：从预防到治疗（详见表1）
表1 食管静脉曲张出血预防和治疗
4.Baveno指南30年演进：从“经验性管理”到“精准个体化”（见图7）
诊断：有创HVPG→无创肝/脾弹性成像（LSM+SSM）
筛查：常规每年内镜→ 基于LSM和血小板的风险分层（避免不必要内镜）
预防：NSBBs仅用于大静脉曲张→扩展至小静脉曲张，卡维地洛为首选，目标是预防失代偿
治疗：硬化疗法 → 内镜套扎（EBL）；单药 → NSBB+EBL联合；TIPS从挽救性介入提前至72小时内
理念：从“止血为主”转向“全程风险管控”，强调病因去除与并发症预防
展望：Baveno VIII（2026年）将进一步融入人工智能、多组学与精准分层
图7 Baveno共识版本演进与门静脉高压诊疗理念变迁时间线
5. 门静脉高压治疗药物分类
血管活性药物（核心治疗）：
（1）非选择性β受体阻滞剂（NSBB）——卡维地洛；普萘洛尔、纳多洛尔；
（2）血管收缩剂——特利加压素、垂体后叶素；
（3）生长抑素及其类似物——生长抑素、奥曲肽。
其他辅助药物（并发症管理）：
（1）利尿剂（螺内酯、呋塞米，用于腹水）；
（2）肠道抗菌药物（利福昔明，预防SBP、治疗肝性脑病）；
（3）他汀类药物（降低门脉压力、改善生存率）。
三、非选择性β受体阻滞剂（NSBB）
1. 作用机制
竞争性抑制交感神经β肾上腺素能受体，降低心输出量、收缩内脏血管，减少门脉入肝血流量。
2. 关键循证证据（PREDESCI试验）
纳入201名代偿期肝硬化合并CSPH（HVPG≥10mmHg）患者，NSBB组首次失代偿率显著低于安慰剂组（16% vs 27%）。获益不仅在于预防静脉曲张出血，还包括预防腹水等其他失代偿事件；治疗组HVPG在12/24/36个月持续下降，平均降幅达11%（见图8-10）。
图8 根据治疗组划分的主要终点（失代偿或死亡）（A）累积发生率；（B）森林图
图9 长期结局
图10 不良结局
3. 持续门静脉高压人群的额外获益（Turco研究）
研究纳入406例病因治疗后仍存在CSPH的代偿期患者，平均随访32个月，NSBB组首次失代偿率显著降低（16% vs 44%），且在所有亚组（不同曲张大小、不同病因）中获益一致（见图11）。
图11 合并临床显著性门静脉高压（CSPH）的代偿期肝硬化患者应用 NSBBs 的获益情况
（A）存在任意临床显著性门静脉高压征象；（B）小型胃食管静脉曲张；（C）仅存在脾门静脉侧支循环（无胃食管静脉曲张）
4. 药物选择与药学监护
卡维地洛
剂量：起始6.25mg qd，1周后可增至12.5mg qd；
禁忌：心衰IV级、哮喘/COPD、严重肝功能异常、II~III度房室传导阻滞、严重心动过缓；
注意：心率＜55次/分需减量，与钙通道阻滞剂合用需严密监测。
普萘洛尔
剂量：起始10mg bid，渐增至最大耐受量；
禁忌：哮喘、心源性休克、II~III度房室传导阻滞、严重心衰、窦性心动过缓；
注意：个体差异大，冠心病/甲亢患者不宜骤停，可能掩盖低血糖。
2025-2026年的多篇综述和指南更新一致推荐卡维地洛作为门静脉高压NSBB治疗的首选药物。卡维地洛的优势在于：它不仅具有β受体阻滞作用（减少心输出量和内脏血流量），还具有额外的α1受体阻滞作用，可降低肝内血管阻力。在降低HVPG方面，卡维地洛（基础值下降15%—20%）优于普萘洛尔（下降10%—15%）。卡维地洛降低心率的幅度略低于普萘洛尔，因此在临床使用中可能耐受性更佳，药物对比见图12。
图12 普萘洛尔与卡维地洛对比
5. NSBB临床适用人群分层
推荐尽早使用：HVPG≥10mmHg的代偿期肝硬化（cACLD）患者。
获益较大人群：代谢相关脂肪肝肝硬化（MAFLD）及低危小曲张静脉（直径<5mm）患者。
临床慎用人群：合并难治性腹水、SBP伴低血压（收缩压<90mmHg）的失代偿期患者。
绝对禁忌人群：心率<50次/分、未控制的气道痉挛、急性心衰或心源性休克。
核心原则：在CSPH阈值以上但未至极晚期（顽固性腹水、SBP、HRS）时获益最大；Child-Pugh C级及收缩压<90mmHg需谨慎，避免加重肾损伤。
四、急性出血治疗药物——血管加压素与生长抑素类似物
1. 指南或共识推荐（2016 & 2022）
一旦怀疑肝硬化AEVB，药物应为首选一线方案，联合内镜治疗。
常用药物：特利加压素（2-12mg/d）、生长抑素（250-500μg/h）或奥曲肽（25-50μg/h），疗程3-5天。
血管活性药物应在胃镜检查前尽快启动，辅助内镜可降低近期再出血率。
2. 血管加压素类药物
特利加压素
机制：合成前体药→选择性收缩内脏血管→降门脉压；
剂量：2~12mg/d间歇性持续静滴；
药学监护：孕妇/败血症休克禁用；慎用于哮喘、高血压、心血管病、肾功能不全；可致严重心动过缓（联用丙泊酚/舒芬太尼时）及低钠血症（需监测血钠）。
垂体后叶素（较少使用）：
机制：混合制剂，收缩全身血管，副作用大；
剂量：0.2~0.4 U/min静脉泵入/静滴；
药学监护：严格控制滴速，监测血压/心率/腹痛，不适即减速或停药，止血后尽快过渡。
3. 生长抑素及其类似物
生长抑素
半衰期极短（2-3分钟），停药后门脉压力反跳明显；
剂量：缓慢静注250μg或250μg/h持续静滴；
监护：可致恶心、眩晕，初期可能短暂降血糖。
奥曲肽
半衰期较长（1.5-2小时），选择性更强；
剂量：25~50μg/h持续静滴，连用5日（说明书亦可用0.05mg/h）；
特殊人群：肝肾功能不全一般无需调整剂量，严重肾衰需监测；
药物相互作用：可增加溴隐亭生物利用度；降低CYP3A4代谢药物清除率；减少环孢素吸收、延迟西咪替丁吸收；与降糖药/心率药物合用需调整剂量；
不良反应：主要为胃肠道反应，偶见注射痛、胆石症、胆囊炎、心律失常、血小板减少等。
五、其他与辅助治疗药物
1.他汀类药物
他汀类药物在肝硬化门静脉高压领域展现出多重治疗价值，主要体现在以下四个方面（见图13）。
图13 他汀类药物在肝硬化中的新临床获益
一项双盲随机对照研究评估了辛伐他汀对肝硬化合并门静脉高压患者的门静脉压力变化，纳入59例肝硬化合并门静脉高压患者（HVPG≥12mmHg），辛伐他汀组肝静脉压力梯度显著降低（从18.5±7.2mmHg降至17.1±4.6mmHg，P=0.003），安慰剂并未显著改变肝静脉压力梯度（见图14-15）。
图14 辛伐他汀RCT研究受试者入组分配流程图
图15 每位患者对辛伐他汀或安慰剂的个体应答（实线为代偿患者，虚线表示失代偿患者）
辛伐他汀通过改善肝窦内皮功能、减少肝内血管阻力来降低HVPG——其效果独立于降脂作用。
一项纳入25项研究［9项RCT（813例）、16项观察性研究（81179例），共涉及81992例患者］肝硬化患者的大型荟萃分析进一步确证，他汀类药物不仅能显著降低HVPG[6项RCTs的荟萃分析显示，他汀类药物治疗与HVPG显著降低相关1.14 mmHg（MD=-1.14，95% CI：-1.71 ~ -0.56），短期随访亚组（≤3个月）效果同样明确（MD=-1.28，95% CI：-1.86 ~ -0.70）]，更能使肝硬化患者全因死亡风险降低41%（风险比为0.59，其95%置信区间为0.48～0.71），并使失代偿事件发生风险显著下降44%（风险比为0.56，其95%置信区间为0.47～0.66）（见图16-17）。
他汀类药物可显著降低HVPG，辛伐他汀联合NSBBs可进一步降低HVPG，减少静脉曲张破裂风险。研究显示对于基线HVPG>18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或对NSBBs初始应答欠佳的重症肝硬化患者，相比单独应用NSBBs，他汀类药物与NSBBs联合治疗方案不仅使患者HVPG平均下降16%，更进一步将实现显著血流动力学应答（即HVPG降幅≥20%）的患者比例明显提升。
图16 他汀类药物对HVPG变化的影响
图17 他汀类药物干预门静脉高压的疗效Meta分析（森林图）
Baveno Ⅶ指南建议对肝硬化患者如有其他使用他汀类药物的适应证，可考虑使用，但对Child-Pugh B 级肝硬化患者，他汀类药物应以较低剂量（辛伐他汀最大剂量为 20 mg/d）使用，并应密切监测患者的肌肉和肝脏毒性；他汀类药物在失代偿期肝硬化中发生横纹肌溶解和肝损伤的风险显著增加，对于 Child-Pugh C 级肝硬化患者，他汀类药物的益处尚未得到证实，应严格限制使用。
2. 抗凝药物
利伐沙班预防肝硬化门静脉高压并发症：CIRROXABAN研究（2025）：
（1）研究背景与机制
肝硬化患者的凝血激活，可以通过形成肝内血管微血栓，导致肝实质消退，促进纤维化的进展。既往多项研究表明抗凝治疗可能降低肝硬化患者门静脉高压相关并发症的风险，改善患者生存。但目前抗凝治疗仍没有被推荐用于预防或逆转肝硬化患者纤维化及门静脉高压。
（2）研究设计与方法
2025年11月报道一项双盲、安慰剂对照、多中心的随机对照试验（CIRROXABAN研究）。该研究纳入了90例Child-Pugh 7~10分的肝硬化患者，随机分配接受利伐沙班10mg/d或安慰剂治疗，并接受最长24个月的随访。
（3）研究结果（疗效与安全性）
研究结果显示，利伐沙班可显著降低主要复合终点（门静脉高压相关并发症、门静脉血栓、肝癌、肝移植或死亡）发生率（26.8% vs. 46.9%，P=0.058），Child-Pugh=7人群获益更为明显。在安全性方面，虽然利伐沙班增加了非门静脉高压相关出血事件风险（36.6% vs. 14.3%，RR=2.56），但大出血及其他不良事件发生无显著差异（见图18）。
（4）研究结论
该研究表明，在肝功能中度受损（Child-Pugh 7~10分）的肝硬化患者中，利伐沙班可改善无门静脉高压并发症生存率，并具有良好安全性，为抗凝治疗在肝硬化门静脉高压管理中的应用提供了新证据。
图18利伐沙班治疗肝硬化门静脉高压的临床研究结果
3. 肠道微生态调节药物
（1）肠-肝轴失衡与门静脉高压的相互影响
肠-肝轴稳态失衡既是肝硬化门静脉高压的结果，同时肠道菌群失调和细菌易位引发的系统性炎症，也会加剧内脏血管扩张和肝内血管收缩、诱发急性失代偿，肠道炎症与门静脉高压之间存在互为因果的动态反馈机制。
（2）利福昔明的药理机制
研究发现，利福昔明通过减少肠道菌群产生脱氧胆酸，抑制色氨酸羟化酶1合成5-HT，进而抑制门静脉平滑肌细胞的主动收缩，改善肝硬化门静脉高压。
（3）利福昔明降门静脉压力的循证依据
一项纳入28例肝硬化患者的单臂研究显示，4周的利福昔明（1 200 mg/d）可通过减少内毒素血症有效降低HVPG（中位降幅19.5%）；另一项纳入64例患者的随机对照试验表明，普萘洛尔联合利福昔明（1 200 mg/d，3个月）组的血流动力学应答率高达87.5%，显著优于单用普萘洛尔的56.2%。
总结与核心要点
1. NSBB的角色升级
不仅是“止血药”，在代偿期CSPH（HVPG≥10mmHg）患者中启动NSBB治疗（首选卡维地洛）可显著降低首次失代偿事件风险。
2. 急性出血标准化流程
“允许性低血压复苏 + 预防性抗生素 + 血管活性药物 + 12小时内内镜套扎”是当前标准方案。
3. 他汀类药物的额外价值
在合并心血管适应症的肝硬化患者中可能提供额外的门静脉高压保护效应，但尚无独立适应症推荐，需严格遵循肝功能分级使用。
4. 抗凝治疗的精准平衡
适时适度的抗凝（如利伐沙班用于特定人群）是延缓门静脉高压病理进展的新型探索方向，临床实践中需谨慎把握使用指征，对于如何实现出血与血栓风险之间的平衡，以及如何甄别不同抗凝药物的临床获益与安全性边界尚需进一步研究。
5.肠道微生态调节药物的临床定位
目前利福昔明等对肝硬化门静脉高压的治疗作用尚存争议，其潜在的治疗价值仍值得开展进一步探索，其使用时机、剂量、疗程及长期应用的安全性等还需要更多循证医学证据支持。
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作者简介
耿晓颖
天津二七二医院 主管药师
消化专科临床药师
作者简介
谢栋
天津医科大学总医院副主任药师
中国药学会科学传播专委会青年委员，中国老年保健协会诊疗技术创新与消化康复分会常务委员，中国医促会健康保障研究分会委员，中国医药装备协会应用评价分会委员，天津市精准医疗学会精准药学专委会副主任委员，天津市中西医结合学会生物样本与数据资源专委会委员，天津市健康促进与教育协会全科医学专委会委员，天津市医疗健康学会临床药学专委会委员，天津市药学会药学服务专委会青年委员，天津市中西医结合学会智慧医疗专委会青年委员，北京转化医学学会药学产业创新与转化分会常务委员。
授权专利4项，出版学术专著10余部（主编3部），参编标准、指南/共识等8项。Acta Translational Medicine、天津药学、临床诊断与治疗、医学参考报等期刊编委；Health Care Science、Medicine Advances、Pharmaceutical Science Advances、Healthcare and Rehabilitation、医药导报、生物技术进展、检验医学与临床、新医学等期刊青年编委；Frontiers in Pharmacology、World Journal of Gastroenterology、中国比较医学、中国细胞生物学学报等期刊审稿人。
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（来源：药学瞭望）
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