在家门口看好病、少花钱，是广大群众最朴素的就医期盼。医保支付方式改革如何精准发力，助推优质医疗资源有序下沉，成为各方关注的焦点。
8月17日，国家医保局举办的“医保支持基层医疗卫生服务发展政策解读暨基层病种遴选情况介绍”活动，给出了一个清晰的答案：通过国家层面首次推荐基层病种，并推行“同病同付”的支付机制，用好医保支付的“指挥棒”，引导医疗资源下沉，让群众在家门口看得上病、看得起病。
31+127个病种，
国家开出“推荐菜单”
长期以来，我国医疗体系存在一个痛点：大量常见病、多发病患者涌向大医院，导致“大医院人满为患，小医院门可罗雀”。这不仅让患者奔波劳累，也造成了优质医疗资源的浪费。此次国家推荐的基层病种，正是为了破解这一难题。
什么是基层病种？国家医保局医药管理司徐娜副司长解释，它是指适宜在二级及以下医疗机构收治，诊疗技术成熟，且基层具备承接能力的常见病、多发病及部分慢性病。
核心机制是什么？答案是“同病同付”。打个比方来说：过去，同一个病在不同等级医院，医保支付标准不同，医院等级越高，支付标准也越高。这种“等级系数”的存在，本质上是在经济激励上鼓励患者向高等级医院集中。而“同病同付”意味着，在同一个统筹区内，无论患者在三级医院还是乡镇卫生院治疗这个病，医保给医院的支付标准是一样的。
据介绍，国家医保局此次推荐的127个DIP基层病种，内科病种97个、手术操作类30个，覆盖了呼吸、消化、循环、泌尿、骨骼肌肉等多个系统的常见疾病。而31个DRG基层病种中，内科病种27个、手术操作病种4个，内科病种覆盖了基层日常诊疗中最常面对的高血压、糖尿病、呼吸系统感染、颈腰背疾病、冠心病等；手术操作病种选取了阑尾切除术、腹股沟疝手术、肛周手术、骨科固定装置去除术。这些病种的遴选，经过了严格的循证论证——由国家医保局医药管理司与国家卫生健康委基层司充分衔接，在前期梳理的适宜基层病种基础上逐一比对，剔除急诊抢救处置、诊疗复杂程度较高、下级医疗机构上转及基层收治能力不足的病种，同时对一二级手术操作类病种适当增补，并经多轮专家论证，确保推荐目录符合基层定位、范围总体稳妥。
患者“愿意来”，基层“接得住”，
支付杠杆撬动双向循环
政策的效力，已在先行地区得到验证。
黑龙江省哈尔滨市医保局党组书记、局长李胜宏分享了一组数据：推行“同病同付”后，今年全市参保人数770万，到目前全市基层医疗机构就医购药结算215.18万人次，较上年同期200.51万人次，增加14.67万人次。群众愿意来基层、基层敢于接，医保托得住的良好态势初步形成。
山西省晋城市医保局党组书记、局长赵锦会也介绍，当地将DRG基层适配病种从36种扩容至58种，改革落地半年，基层就医吸引力持续加强，次均费用下降13%。值得注意的是，晋城在扩容病种时，结合本地疾病谱和基层能力进行了精准筛选。比如，当地呼吸系统疾病高发，因此将慢性阻塞性肺疾病急性加重等病种优先纳入，确保政策与地方实际高度契合。
对于基层医疗机构而言，这不仅是病源的增加，更是发展的信心。
河北省保定市曲阳县嘉禾镇卫生院杨少鹏算了一笔账：2026年上半年，卫生院收治的住院病例中，基层病种占了近一半，收治病例较去年同期有了大幅增长。
让杨少鹏感受更深的，是多重政策杠杆的叠加效应。他介绍，前期国家三部门出台了关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见，河北省也细化了相应举措，推动医保基金向基层倾斜、服务向基层延伸、资源向基层下沉。“医保基金结算效率也提高了，支付率向我们倾斜，以前按月结算，现在实时结算、次日结清，叠加预付金机制，垫资压力大大减轻。”杨少鹏说。
不难发现，政策带来的变化，正在转化为基层实实在在的发展底气。有了稳定的收入预期，卫生院就有能力改善设备、培训人才、提升服务质量，这样便能形成“收入增加—能力提升—患者回流”的正向循环。
基层病种不是“一刀切”，
而是因地制宜动态调整
国家推荐的基层病种清单，是否意味着各地都要照单执行？
对此，徐娜表示，“首批次的基层病种是推荐地方参考使用，地方可结合实际细化调整。”基层病种“同病同付”的设计，是要让支付标准更好地匹配不同级别医疗机构的功能定位。需要明确的是，基层病种推荐目录首先是一项医保支付管理工具，重点解决的是“医保怎么付、支付标准如何确定”的问题，并不是简单划定基层医疗机构“能看什么、不能看什么”。医疗机构收与不收、参保群众如何选择就医机构，均不因基层病种而受限。
国家卫生健康委基层司运行评价处处长胡同宇也表示，不同地区的基层服务能力、疾病谱、医疗资源程度存在差异，基层病种不能简单照搬，需要结合当地实际确定。
因此，首批基层病种更像是一份“推荐菜单”。基层能力较强、条件成熟的地区，可以结合实际进一步完善；暂时不具备条件的病种，也可以根据自身服务能力稳妥推进。
这一点，在地方实践中已经有比较直观的体现。
例如，江西省吉安市将基层病种目录调整至134个，对基层病种纳入按疗效价值付费的中医优势病种，实行同城同病支付；福建省龙岩市目前遴选了80个基层病种，实行同病同付，引导基层承接更多常见病、多发病；四川省南充市结合当地实际设置了55个基层病种；贵州黔东南等地作为全国第一批中医优势病种试点地区则提出，希望结合基层实际和民族医药特色，进一步完善病种范围；广西壮族自治区来宾市武宣县桐岭中心卫生院近年来通过人才培养、专家下沉和设备完善，不断提升诊疗能力，在此基础上逐步扩大基层诊疗服务范围。2025年，该院完成第二批结算病例7873人次，覆盖174个病种，并通过规范诊疗、成本管理等措施推动按病种付费改革落地。
不同地区的病种数量和具体范围并不完全相同，但共同特点是：病种遴选不是简单照搬，而是结合当地疾病谱、基层能力和群众就医需求确定。
基层病种确定下来，并不意味着以后就一成不变。国家医保局表示，首批基层病种将随着按病种付费3.0版分组方案同步发布，并在地方实施过程中不断完善。
战略购买，医保角色再升级
不难发现，此次基层病种的推荐，与国家层面深化医保支付方式改革的政策导向形成了有力呼应。
过去，医保基金更多扮演的是被动买单者的角色。而如今，通过支付改革，医保正转变为战略购买者，用有限的基金购买最高效的医疗服务。这一转变的深层逻辑在于：医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，每一分钱都应该花在刀刃上。
此次推出基层病种同病同付，正是这一角色转变在基层的延伸。它成为了引导资源配置、赋能基层发展的“发动机”，引导医疗服务体系朝着更高效、更公平、更可持续的方向发展。
从宏观的视角来看，这一改革也是应对人口老龄化和慢性病负担加重的战略举措。随着我国人口老龄化程度不断加深，慢性病患病率持续攀升，医保基金与医疗服务体系负担巨大。只有通过支付方式改革，将基金流向基层、服务优在基层、待遇向基层倾斜、支付改革落在基层等，才能实现医疗资源的合理配置。
从患者视角来看，基层病种“同病同付”改革带来的最直观变化是：在家门口看病，不仅方便，而且经济负担更轻。基层医疗机构的起付线更低、报销比例更高，加上“同病同付”机制下基层诊疗费用的整体下降，患者自付部分将明显减少。这对于农村地区和低收入群体而言，意义尤为重大。
结语
随着按病种付费3.0版分组方案的即将落地，这场以支付改革为牵引的基层医疗变革，正从顶层设计走向千家万户，通过医保、医疗、医药协同发力，推动基层医疗机构把适宜的服务接得住、做得好，让群众能够更加方便地在家门口获得基本医疗服务，让“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医新格局，从蓝图变为现实。
作者 | 七月 知著
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 张钟文 陈嘉蕾
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