比卡鲁胺应答不佳，换用瑞维鲁胺1月即达PSA90，为mHSPC患者重铸生机|psa|全国肿瘤|前列腺|比卡鲁胺|治疗|瑞维鲁胺|骨转移

前列腺癌是一种激素依赖性肿瘤，其发生发展与雄激素受体（AR）信号通路的活性密切相关。因此，针对AR通路的治疗一直是转移性前列腺癌治疗的主要策略。随着新型内分泌治疗（NHT）的发展，转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗已由既往单纯雄激素剥夺治疗（ADT）逐步转向以ADT为基础、联合NHT的综合治疗模式，并获得国内外指南的一致推荐[1-3]。

瑞维鲁胺是中国自主研发的新型AR抑制剂。CHART研究显示，与比卡鲁胺联合ADT相比，瑞维鲁胺联合ADT可显著改善高瘤负荷mHSPC患者的生存获益，中位总生存期（OS）达到78.8个月（HR=0.59），并展现出快速、深度前列腺特异性抗原（PSA）应答和良好的安全性[4-7]，为疾病快速控制和症状改善提供治疗基础。在此，我们特别邀请汕头市中心医院黄洪教授分享一例高瘤负荷mHSPC患者经ADT+比卡鲁胺治疗后PSA进展，换用ADT+瑞维鲁胺后实现PSA快速下降，病灶持续缓解的诊疗经过，并邀请汕头市中心医院林伟强教授进行点评。

病例介绍

病史

患者男，66岁，因“无痛性终末肉眼血尿2月”就诊。患者于2月前无明显诱因突然出现血尿，伴尿频、尿急、排尿不畅、尿线变细、夜尿增多，夜尿约2-3次，无尿痛，无腰背酸痛，起病后病情持续性发作。于当地医院就诊，服用非那雄胺，坦索罗辛缓释胶囊，未见好转。1天前外院查腹部B超提示膀胱三角区占位，前列腺增生。直肠乙状结直肠交界腺癌综合治疗史。

辅助检查

2023年6月13日，直肠指诊：括约肌紧张度正常，无狭窄与压痛，前列腺大小约5*5 cm，左侧叶质地稍硬，中央沟变浅，无压痛，未扪及结节，肠腔未扪及肿物，退指无染血。

2023年6月13日，实验室检查：PSA＞100 ng/mL。

2023年6月15日，CT尿路造影示：前列腺肿块累及膀胱及左侧精囊腺，考虑恶性肿瘤与感染性病变鉴别，建议进一步检查。

2023年6月15日，全身骨显像示：T2椎体、L3椎体、右侧肩胛骨及右侧股骨骨质代谢异常增高灶，考虑骨转移瘤。

图1 骨显像检查结果

2023年6月16日，前列腺平扫+增强示：双侧髂血管旁及腹沟未见肿大淋巴结。前列腺癌可能性大并侵犯膀胱三角区、左侧精囊腺(PI-RADS 5分)。

图2 MRI影像检查结果

2023年6月21日，膀胱镜检查示：膀胱三角区、膀胱颈、膀胱各壁均无特殊病变。

2023年6月21日，超声引导下前列腺穿刺活检：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+5=9分，WHO/ISUP分级分组5组。免疫组化：CDX2(+)，SATB2(+)，PSA(-)，P504s(-)。

图3 病理切片

临床诊断

转移性前列腺腺泡腺癌，肿瘤分期cT4N0M1，IV期B，风险分层极高危。

治疗经过

2023年6月，患者确诊高瘤负荷mHSPC后，行ADT+比卡鲁胺治疗，治疗2个月后出现PSA上升。

2023年9月28日，换用ADT+瑞维鲁胺方案，PSA迅速下降，治疗1个月降幅超90%，治疗2个月后PSA即达不可测水平（＜0.2 ng/mL）。

2024年2月21日，经内分泌治疗后，前列腺病灶较前缩小，原DWI高信号影已消失，治疗效果显著。

2024年8月16日，随访复查PSA＜0.006 ng/mL。

2024年11月14日，随访复查骨显像提示，较2023年6月15日片，原T2椎体、L3椎体、右侧肩胛骨及右侧股骨代谢增高灶，代谢较前明显减弱，仅存L3椎体及右侧股骨中上段病灶代谢稍高；余骨未见明显异常代谢征象。

图4 骨显像检查结果

2026年2月12日，随访复查PSA＜0.006 ng/mL。

2026年5月13日，随访复查PSA＜0.006 ng/mL，患者仍在持续治疗中。

图5 治疗期间PSA变化

病例小结

本例患者以无痛性终末肉眼血尿就诊，同时伴有尿频、尿急、排尿不畅、尿线变细及夜尿增多等下尿路症状。进一步检查提示PSA＞100 ng/mL，影像学显示前列腺占位侵犯膀胱三角区及左侧精囊腺，并合并T2椎体、L3椎体、右侧肩胛骨及右侧股骨等多发骨转移灶。前列腺穿刺病理提示前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+5=9分，WHO/ISUP分级分组5组，临床分期为cT4N0M1，属于高瘤负荷mHSPC，整体风险分层极高危。同时，免疫组化结果提示，该肿瘤分化差、表型异常，对传统内分泌治疗的应答可能不佳。

结合本例患者状况，治疗应以最大程度延长生存，控制症状并维持患者生活质量为目标。经多学科协作（MDT）讨论后，依据《中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南》[8] 推荐，选择ADT联合抗雄激素治疗作为初治方案。患者经ADT+比卡鲁胺治疗2个月即出现PSA进展，表明传统抗雄药物无法有效抑制肿瘤进展。CHART研究显示，与ADT+比卡鲁胺相比，ADT+瑞维鲁胺可显著改善高瘤负荷mHSPC患者的生存获益，并实现快速、深度的PSA应答[4-7]。换用ADT+瑞维鲁胺方案后患者PSA迅速下降，治疗1个月实现PSA90应答，治疗2个月后PSA达不可测水平并在近3年的治疗过程中持续维持在极低水平，原发灶及转移灶均显著缓解；此外，该患者合并结直肠癌综合治疗既往史，身体状况相对较弱，在用药过程中未见明显不良事件，充分体现瑞维鲁胺强效、持久的抗肿瘤活性与良好的耐受性。

本病例提示，对于高瘤负荷mHSPC患者，尤其是合并明显局部侵犯及多发骨转移者，初始强化治疗策略的选择至关重要。相较比卡鲁胺，瑞维鲁胺作为新型AR抑制剂具有更强的AR通路抑制作用，更适合作为mHSPC一线初始治疗选择，以期尽早实现快速、深度的疾病应答，并为后续长期疾病控制奠定基础。

专家点评

mHSPC是前列腺癌全程管理中决定远期生存的关键窗口期，尤其是高瘤负荷、极高危分层人群，初始方案的抑瘤强度、长期持续应答能力直接决定后续疾病走向；对于合并其他恶性肿瘤病史的复杂患者，治疗方案还需兼顾药物安全性、避免多重治疗叠加毒副反应，临床选择需更加审慎。

本例患者具备多重高危、复杂临床特征：其一，原发前列腺癌分期cT4伴膀胱、精囊侵犯、全身多发骨转移，Gleason评分4+5=9分，肿瘤负荷高且侵袭性强；其二，年龄较高且存在结直肠癌综合治疗既往史，患者基础状况不佳，对药物治疗的耐受性与长期管理提出了更高的要求；其三，接受ADT+比卡鲁胺治疗后短期即发生生化进展，传统一代抗雄药物抑瘤强度不足，无法阻断疾病持续进展。对于此类复杂、高危患者，治疗决策需兼顾短期控制症状，长期生存与治疗整体耐受性。

CHART研究头对头比较了瑞维鲁胺和比卡鲁胺在高瘤负荷mHSPC患者中的疗效和安全性。研究结果显示，与ADT+比卡鲁胺相比，ADT+瑞维鲁胺可以显著延长患者的中位OS（78.8个月 vs 44.8个月，HR 0.59）和无进展生存期（PFS，81.0个月 vs 18.5个月，HR 0.38）；同时，瑞维鲁胺可实现快速PSA应答，PSA90中位应答时间为29天，6个月时PSA90应答率达92.64%[5,7]。此外，瑞维鲁胺整体安全性良好，在癫痫、乏力及中性粒细胞减少方面表现具有一定优势[9]。

图6 意向治疗人群第1、3、6个月时的PSA90应答率

图7 CHART研究5年随访的OS和PFS结果

本例患者换用ADT+瑞维鲁胺方案后，前列腺癌原发灶退缩、DWI 高信号完全消失，多处骨转移病灶代谢明显消退，PSA长期维持在极低水平，整体耐受良好，证实了瑞维鲁胺在高瘤负荷mHSPC患者中的临床实践价值。此外，优先选择瑞维鲁胺这类循证充分的治疗方案，有助于提高患者长期依从性，并保障规范治疗真正落地，更好的满足复杂前列腺癌患者的慢病化管理需求。

总体来说，相较比卡鲁胺这样的一代抗雄药物，瑞维鲁胺可以实现更快速、更深度且长久维持的疾病应答，更好地满足mHSPC患者对初始治疗强度和疾病控制深度的临床需求，因此更适合作为此类患者的一线优选方案。

病例提供专家