为深化医保支付方式改革，强化医疗保障基金支出管理，提升基金使用效能，规范医疗费用结算流程，2026年8月，惠州市医疗保障局联合惠州市卫生健康局、惠州市财政局印发了《惠州市医疗保障基金结算管理办法》（以下简称《办法》）。
新《办法》将于2026年9月1日起正式施行，有效期5年。
全新的办法，有哪些显著变化？
其一，《办法》明确，住院医疗费用的医保基金支付实行总额控制下的按病种分值付费（简称DIP）、按服务单元付费（如按床日付费）和按项目付费等相结合的复合式付费方式，遵循“总额控制、结余留用、超支合理分担”的结算原则。
医保经办机构与本市行政区域内定点医疗机构的住院费用结算主要实行DIP，实行总额预算管理。医保经办机构以全市年度住院基本医保基金预算支出为基础，扣除异地就医费用、不纳入DIP结算的费用后，确定年度DIP支出总额；同时设立年度DIP风险调节金，主要用于年度清算时的合理超支分担。
其二，针对不同诊疗场景，《办法》分类细化结算规则：住院高额医疗费用病例实行费用单议制度；按病种分值付费的基层病种实行单独结算，年度清算执行“结余留用、超支不分担”原则。康复医疗、精神类疾病等需长期住院且日均费用稳定的病种，可按床日分值结算，分值计入DIP总分值；精神专科医疗机构收治的此类精神类病种单独结算，不设系数，医保基金结算总额不超过应付总额。
值得一提的是，家庭病床发生的政策内费用，按对应病种分值的70%结算。定点医疗机构按规定开展的日间手术病种，以及纳入本市病种分值库的中医日间病房病种，均纳入DIP结算范围。
其三，基层病种单独结算，旨在引导常见病、慢性病患者优先选择基层首诊，推动优质医疗资源有序下沉，加快构建分级诊疗、双向转诊的合理就医秩序。
家庭病床结算规则重在支持居家医疗服务发展，满足行动不便老年患者、康复期患者等群体的居家就医需求，切实减轻群众就医的往返负担与经济压力。
其四，《办法》指出，普通门诊医疗费用按人头付费并实行年度总额包干，结合按项目付费，家庭医生签约服务费纳入普通门诊年度包干总额单独结算。普通门诊医疗费用的结算采取每月拨付和年度结算方式。门诊特定病种医疗费用的结算采取按月结算与年度结算相结合的方式进行。
其五，《办法》将产前检查费用基本医保基金结算进行调整，明确产前检查费用原则上按项目付费结合按人头付费。
其六，参保人权益保障方面，《办法》明确了住院个人自费费用比例一级医院不超过8%，二级医院（含各类专科医院）不超过10%，三级医院（含按三级收费的专科医院）不超过12%。
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