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张小卫教授结合循证证据，探讨高血压合并冠心病患者降压策略，并解读醛固酮合成酶抑制剂作为上游靶向干预手段的机遇与前景。
我国心血管疾病负担沉重，据《中国心血管健康与疾病报告2023概要》，我国心血管疾病患病率处于持续上升阶段，推算现患人数已达3.3亿，其中高血压患者2.45亿，冠心病患者1139万[1]。高血压是冠心病的主要危险因素之一，临床上二者常合并存在：我国稳定性冠心病患者的调查显示，高血压患病率超过60%；而门诊就诊高血压患者中约30%合并冠心病[2]。高血压合并冠心病患者的血压管理存在特殊性：高血压可诱发左心室肥厚，使心肌耗氧量升高和冠脉微循环障碍；若同时合并冠心病，冠脉供血进一步下降，心肌缺血的发生风险升高。合理降压能够减轻心脏负荷，降低心血管不良事件发生风险[2]。因此，为这一特殊人群制定个体化的优化降压策略，是降低其心血管事件再发风险的核心举措。
近年来，随着对醛固酮在高血压及心血管损伤中驱动作用认识的不断深入，醛固酮合成酶抑制剂（ASI）作为一种“源头抑制”的新策略，日益引发心血管领域的广泛关注。为系统梳理高血压合并冠心病临床管理的现存痛点、规范降压治疗路径、解读ASI的临床价值与前景，现特邀兰州大学第二医院（第二临床医学院）张小卫教授，围绕高血压合并冠心病的流行病学特征、分层治疗策略、临床管理困境、醛固酮病理损伤机制及ASI应用展望等话题分享真知灼见，以期为临床诊疗提供参考。
高血压合并冠心病：流行病学特征与降压目标
Q：高血压合并冠心病的临床特点与流行病学现状如何？这类患者血压管理的核心目标是什么？指南推荐的降压目标值是多少？
张小卫教授：
在我国，高血压患病率持续攀升，但控制率仍不理想[3]。高血压是冠心病最重要的可调控危险因素之一。INTERHEART研究（涵盖52个国家）表明，高血压占急性心肌梗死（AMI）人群归因风险的25%～30%，仅次于载脂蛋白B/A1比值和吸烟[4]。高血压合并冠心病的患者往往病程长、靶器官损害重、多重危险因素聚集，心血管事件风险升高。这类患者的临床特点还包括：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）持续激活；动脉僵硬度增加，脉压差增大；常合并血脂异常、糖尿病、肥胖等代谢紊乱；血压变异性（BPV）增大，夜间血压非杓型或反杓型比例高。
血压管理的核心目标是在可耐受前提下最大限度降低心血管事件和死亡风险，同时保护心、脑、肾等靶器官。荟萃分析证实，合并冠心病患者收缩压每降低10 mmHg，冠心病事件风险可降低32%，主要心血管事件风险降低27%，脑卒中风险降低26%，心衰风险降低49%，全因死亡风险降低18%[3，5]。但需注意，对于老年患者或存在严重冠状动脉狭窄者，应避免降压过快过猛，采用阶梯式、渐进式策略，以防冠状动脉灌注压骤降诱发缺血[2，3]。
表1：高血压合并冠心病患者血压目标值[2，3]
不同病情，不同策略：高血压合并冠心病的降压治疗如何个体化？
Q：目前临床中常用的降压药物有哪些？如何根据患者病情选择药物？
张小卫教授：
目前临床常用五大类降压药物在高血压合并冠心病中的应用需根据临床情境个体化选择[3]：
稳定性冠心病：
优先推荐钙通道阻滞剂（CCB），可减少心肌氧耗、缓解心绞痛发作；RAAS抑制剂[血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）]改善心室重构、降低远期心血管事件；β受体阻滞剂控制心率、减少心肌耗氧；若血压控制不佳，可加用利尿剂。
非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）：
CCB和β受体阻滞剂为一线首选，血压控制不佳时加用RAAS抑制剂和利尿剂。需注意，若怀疑血管痉挛因素，应避免使用大剂量β受体阻滞剂（因其可能诱发冠脉痉挛）。
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：
无禁忌证时应早期启用β受体阻滞剂和RAAS抑制剂，长期应用可显著改善预后；血压不达标时加用CCB和利尿剂。ARNI在合并左室肥厚和射血分数降低的患者中显示出获益。
此外，生活方式干预是血压管理的基石，贯穿全程。包括：限盐（每日钠盐摄入<5g）、得舒（DASH）饮食/中国心脏健康（CHH）饮食、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、体重管理（BMI控制在18.5～23.9 kg/m²）、戒烟限酒、保证7～8小时睡眠等。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》特别强调，所有高血压患者应立即启动并维持结构化生活方式干预[3]。
管理难点在哪：依从性、血压波动与多病共存等挑战
Q：您认为当前高血压合并冠心病患者血压管理中面临的主要挑战是什么？
张小卫教授：
当前高血压合并冠心病患者血压管理面临的主要挑战包括：
（1）治疗依从性低下：多药联用方案复杂，患者自行减药、停药现象普遍，对“无症状即无风险”的认知误区导致患者随访依从性下降。需加强患者教育、简化方案（优先单片复方制剂，SPC）、利用智能化随访工具。
（2）血压波动与变异性管理困难：晨峰高血压、夜间高血压、体位性低血压并存，合并自主神经功能紊乱或老年患者尤为突出。需重视24小时动态血压监测（ABPM），优选长效制剂，必要时调整给药时间。
（3）药物副作用与耐受性：RAAS抑制剂可能引起干咳、高钾血症、肾功能波动；β受体阻滞剂可能导致心动过缓、乏力、糖脂代谢影响；CCB可能引起下肢水肿、牙龈增生。需定期监测电解质和肾功能，个体化调整。
（4）合并症管理的复杂性：常合并糖尿病、慢性肾脏病（CKD）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等，药物选择受限；抗血小板/抗凝药物与降压药物的相互作用；需多学科协作，制定综合风险管理策略。
（5）假性难治性高血压的识别：包括白大衣高血压、袖带尺寸不当、药物依从性差、继发性高血压未排查等，诊室外血压测量（家庭血压监测、ABPM）是鉴别关键。
机制新解：醛固酮损伤冠脉的病理通路与急性冠脉事件关联证据
Q：醛固酮如何影响冠状动脉的结构与功能？是否直接参与冠心病的发病与进展？
张小卫教授：
醛固酮通过多重病理通路持续损伤冠脉血管，是冠心病进展的重要驱动因子之一。其一，促进心肌纤维化与心室不良重构，刺激成纤维细胞增殖、细胞外基质沉积，上调结缔组织生长因子（CTGF）和纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）等因子，造成心室壁僵硬、舒张功能下降；其二，诱发内皮功能障碍，减少一氧化氮（NO）生物利用度，诱发血管收缩、血小板活化、血栓形成；其三，激活NADPH氧化酶增加活性氧（ROS）生成，上调肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）及细胞间黏附分子-1（ICAM-1） 等炎症介质，持续损伤血管内皮细胞[6，7]。动物实验已证实醛固酮可直接加速动脉粥样硬化进程：ApoE-/-小鼠输注病理浓度醛固酮（不升高血压），醛固酮输注4周后使主动脉根部粥样硬化斑块面积增加1.8倍，输注8周后使主动脉弓斑块面积增加3.7倍；斑块内脂质、炎症细胞、T细胞及单核细胞浸润也均成倍增加，这种“炎症性斑块表型”在人类中与斑块破裂风险高度相关。机制上，醛固酮通过激活血管平滑肌细胞盐皮质激素受体（MR），诱导胎盘生长因子（PlGF）释放，进而促进单核细胞趋化和斑块炎症[8]。
临床研究证实，血浆醛固酮水平与急性冠脉事件及预后密切相关：一项纳入207例急性心肌梗死（AMI）患者的研究显示，合并心衰者的血清醛固酮浓度较无心衰者高73.4%（128 vs 73.7 pg/mL，p=0.0001）。在无心衰临床表现的AMI患者中，醛固酮水平升高是梗死后心绞痛（p=0.0001）、再梗死（p=0.009）和负荷试验阳性（p=0.012）的独立预测因子。回归分析显示，醛固酮每升高10 ng/dL，梗死后心绞痛风险增加20.5%，再梗死风险增加5.4%[9]。多项研究还证实，AMI后血浆醛固酮水平是远期心血管死亡和心衰住院的独立预测因子[10]。
靶向革新：醛固酮合成酶抑制剂药理优势
Q：醛固酮合成酶抑制剂（ASI）对比传统降压药物，核心优势是什么？
张小卫教授：
醛固酮合成酶抑制剂（ASI，如Baxdrostat等）代表了一种上游靶向新策略，与ACEI/ARB、β受体阻滞剂及传统盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，如螺内酯、依普利酮）存在本质区别：前者从源头减少醛固酮的生成，而非在受体层面进行阻断，因此可能更全面地抑制醛固酮的病理效应，包括非基因组途径介导的快速血管效应。尽管ASI总体安全性良好，但仍需关注高钾血症（发生率低于MRA，但仍需监测，尤其联用RAAS抑制剂或CKD患者）、低钠血症（与醛固酮减少导致的钠排泄变化相关）、低血压（血压降幅较大时可能出现）和肾功能波动（与肾小球内压降低相关，多为可逆性）等风险。临床使用注意事项包括：基线评估[检测血钾、血钠、肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）]；启动后2～4周复查电解质和肾功能；eGFR<30 mL/min/1.73m²或基线血钾>5.0 mmol/L者慎用；与钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）联用可能降低高钾血症风险。
ASI：适用人群与联合用药策略
Q：您认为醛固酮合成酶抑制剂最适合哪类高血压合并冠心病患者？临床上又应如何与其他降压药物联合使用？
张小卫教授：
基于现有临床证据与病理生理机制，醛固酮合成酶抑制剂（ASI）最可能惠及以下五类高血压合并冠心病患者：
（一）难治性或血压未控制患者：这是当前ASI临床试验的核心目标人群，证据最为充分。即已接受≥3种降压药物（含利尿剂）治疗，血压仍≥130/80 mmHg者。BrigHTN及BaxHTN等研究已在该人群中验证了ASI的降压疗效和安全性[11，12]。
（二）合并原发性醛固酮增多症（PA）的患者：从机制层面看，传统盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）仅能阻断受体下游效应，而ASI直接抑制醛固酮合成，从源头削弱其全部病理效应，更符合“上游干预”的逻辑。目前BaxPA研究正在评估Baxdrostat在PA患者中的疗效与安全性。
（三）合并CKD的患者：醛固酮在肾脏纤维化、足细胞损伤及蛋白尿进展中发挥关键驱动作用，因此ASI有望实现“降压”与“肾保护”的双重获益。FigHTN-CKD研究结果显示，在CKD合并未控制高血压患者中，Baxdrostat治疗26周后，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）较基线降幅超过50%[13]。此外，评估Baxdrostat联合达格列净对肾脏及心血管结局影响的Ⅲ期临床研究（如BaxDuo-Arctic及BaxDuo-Pacific）正在进行中，有望提供更高等级的循证支持。
（四）合并心衰的患者：尤其适用于射血分数保留的心衰（HFpEF）或射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者。醛固酮驱动的心肌纤维化与舒张功能障碍是HFpEF的核心病理机制之一，而传统MRA在该类人群中的疗效存在局限性，ASI作为一种机制互补的新型干预手段，提供了新的治疗可能性。
（五）合并肥胖、代谢综合征或胰岛素抵抗的患者：醛固酮与代谢异常之间存在复杂的双向调节关系，这类患者未来可能成为ASI的重要受益群体，值得进一步研究探索。
在联合用药方面，我认为ASI如果与ACEI、ARB或ARNI联用，需要更密切监测血钾和肾功能。未来如果能研发出与CCB或利尿剂的单片复方制剂，也有助于进一步简化方案、提高依从性。
小结
对于高血压合并冠心病患者，ASI不应被简单视为“另一类降压药物”，而应理解为一种针对醛固酮驱动型心血管损伤的精准干预策略。未来3~5年内，随着Baxdrostat等ASI临床研究陆续公布，其有望在难治性高血压的标准四线治疗（替代或补充螺内酯，尤其适用于不耐受MRA者）、HFpEF/HFmrEF患者的新选择、冠心病合并CKD的联合心肾保护（与SGLT2i协同），以及高醛固酮表型患者的精准治疗等四个方向确立临床地位。
然而，也必须清醒地认识到：ASI目前在冠心病二级预防中的角色仍处于“有前景但尚待验证”的阶段。在专门的冠心病硬终点研究完成之前，其应用应聚焦于已确证的降压和靶器官保护适应证；同时，期待未来更多高质量研究填补证据空白，使ASI在高血压合并冠心病的全病程管理中发挥更大作用。
专家简介
张小卫教授
医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师
现任兰州大学第二医院（第二临床医学院）副院长
2014年入选中组部和中国科学院“西部之光”人才项目、2017年美国布朗大学访学学者、2023年被授予“甘肃省优秀医师”、2024年获聘甘肃省领军人才
目前主持国家自然科学基金项目1项，省级科研项目2项；已完成国家自然基金项目1项，甘肃省自然科学基金项目及兰州市科技局基础研究项目4项，完成国家科技部十二五项目一项，完成甘肃省高血压病流行病学调查和防治计划研究等项目，已发表SCI及CSCD论文多篇；荣获甘肃省科技进步奖二等奖、甘肃医学科技一等奖
现担任国家心血管系统疾病医疗质量控制中心心力衰竭工作组甘肃省中心专家委员会副主任、中国医师协会整合医学分会第二届委员会委员、中国医院协会心脏康复管理专业委员会第一届委员会委员、中国医药教育协会基础与临床研究促进工作委员会常务委员、甘肃省卒中学会心血管病分会第一届副主任委员、甘肃省心脏康复中心联盟第一届委员会委员、甘肃省老年医学学会心血管内科第二届专业委员会副主任委员
参考文献：
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[2]中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会. 高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识. 中华医学杂志，2022，102(10):717-728.
[3]中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会,等.中国高血压防治指南(2024年修订版)[J].中华高血压杂志(中英文),2024,32(7):603-700.
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