心理健康案例丨深耕便民暖心服务，打造精神康复温馨港湾|健康案例|心理健康|教育|港湾

心理健康 · 服务案例 2026

深耕便民暖心服务 · 打造精神康复温馨港湾

社区精神卫生服务“西门模式”探索

从“看病难、报销烦、管理散”到“一站式”暖心服务——打造可复制的社区精神卫生服务“西门模式”

心理健康基层案例

作者：宁波市海曙区西门街道社区卫生服务中心　唐旭盼

EDITOR'S NOTE

红船精神 · 基层实践

针对精神障碍患者“看病难、报销烦、管理散”及基层“无人无术”的痛点，宁波市海曙区西门街道社区卫生服务中心自2016年起，在上级指导下创新探索“一站式”精神卫生服务模式。该模式通过借力市级专家“传帮带”完成人才储备，并于2018年实现独立运行。其核心做法是整合医保、残联、民政等多部门资源，实现诊疗、随访、报销“一次办好”；同时创新推出同伴支持、长效针剂及家属护理教育等暖心服务。成效显示，该模式显著提升了服务可及性与管理效能，辖区患者规范管理率达100%，服药率达98.79%，并实现了从“家庭负担”到“社会赋能”的转变，形成了可复制的基层精神卫生服务“西门模式”。

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机构介绍

服务至上 · 健康同行

宁波市海曙区西门街道社区卫生服务中心建于1981年，是全国最早推行社区卫生服务工作的中心之一。中心始终秉持“服务至上，健康同行”的核心宗旨，以“打造群众满意、职工信赖、具有引领示范作用的社区卫生服务中心”为发展愿景，持续深化社区卫生服务内涵，聚焦居民健康需求，以家庭医生签约服务、慢性病一体化门诊建设、老年人“医康护”一体化服务、新媒体健康科普建设等特色工作为抓手，推动医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导等服务深度融合，让辖区居民在家门口就能享受到医防协同、资源整合的全流程、全周期优质健康管理服务。先后获得全国卫生系统先进集体、国家级“敬老文明号”、浙江省首批“社区医院”等多个国家省市级荣誉。

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问题分析

服务需求与基层责任

精神卫生问题是重大的公共卫生挑战和突出的社会问题。根据权威数据显示，我国各类精神障碍患者人数已超过1亿，其中严重精神障碍患者约1600万人。精神心理健康不仅是健康中国战略不可或缺的核心组成部分，也直接关系到千家万户的幸福安宁与社会大局的和谐稳定。

国家层面高度重视。近年来，一系列重磅政策密集出台：2009年国家将严重精神障碍患者管理纳入基本公共卫生服务规范，2013年《中华人民共和国精神卫生法》的施行，明确要求医疗机构提升精神障碍防治能力；到2019年《健康中国行动（2019-2030年）》提出构建“医疗机构-社区-家庭”无缝衔接的康复服务体系。这一系列顶层设计，为我们基层开展工作指明了方向，提供了根本遵循。

然而，与日益增长的服务需求和国家的高要求相比，现实却存在巨大落差。随着社会转型加速、竞争压力加剧、人口结构变化，精神障碍患病率持续上升。患者及其家庭在医疗、康复、护理、保障等方面的需求日益复杂多元。但由于精神卫生服务长期涉及卫健、残联、民政、公安、医保等多个部门，患者在现实中常常面临“看病难、报销烦、管理散”的困境。传统的服务体系存在明显的“三重三轻”现象：即“重医院、轻社区”、“重医治、轻康复”、“重急性期、轻长期管理”，导致许多处于稳定期的患者得不到连续、便捷的社区照护，康复之路阻碍重重，家庭负担沉重。

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方案设计

从“无人无术”到“独立运行”的破局之路

STEP 01 起步维艰：直面“无人”与“无术”的困境 01 / 03

十年前，面对辖区居民日益增长的精神心理服务需求，中心存在“无人”和“无术”窘迫局面。“无人”：中心没有一名精神科执业医师，缺乏专业的“守门人”。

“无术”：我们的全科医生普遍缺乏精神专科的诊断技能，对常见精神障碍的识别率低；面对抗精神病药物，大家心存顾虑，既“不敢处方”也“不会管理”；对于患者的复杂病情和潜在风险，更是感到畏惧和焦虑，不敢接诊。

STEP 02 借梯登高：市级专家的“及时雨”与“传帮带” 02 / 03

2016年2月。在市区两级行政部门的顶层设计和大力推动下，在宁波市康宁医院的倾力支持下，一个创新的帮扶模式在我们中心落地——由市康宁医院定期委派资深专家，下沉到我们中心以医联体的形式开设精神科门诊，为全区精神疾病患者提供专科配药及相应的辅助检查，社区专科门诊点纳入市康宁医院统一管理，并通过康宁医院医保账户为患者提供医保实时结算和特殊病种待遇，实现“专线、专人、专柜”的一站式诊疗服务。

康宁医院的专家每周固定时间到中心坐诊。我们的全科医生则以“助手”和“学员”的身份，全程跟诊。从如何开场问诊、如何进行专业的精神状况检查（MSE）、如何科学解读各类量表，到如何与敏感的患者及家属建立信任关系，专家们进行“手把手”、“一对一”的现场教学。这种沉浸式的跟学，让我们快速积累了宝贵的临床经验。同时，还建立了疑难病例远程会诊通道，遇到问题随时可以线上求助康宁医院的专家，这给了我们巨大的“定心丸”式的支持。

STEP 03 独立启航：从“帮扶运行”到“自主运行” 03 / 03

2018年，在市精卫办的指导下，我们投入资金改善了诊室环境，完成了残联精康信息化系统的改造。到了10月底，市康宁医院的专家团队和药品供应全部撤出。从11月1日开始，我们的精神专科门诊正式进入了完全独立运行的新阶段。中心通过多年的储备，拥有一支精干的服务力量，其中1名精神科执业医师、4名心理咨询师、1名专职精防工作人员。我们提供的服务也从单纯的诊疗，扩展到康复指导、健康教育、随访管理、家属护理教育等综合服务。

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实施过程与效果评估

“一站式”暖心港湾的构建与收获

STEP 01 核心特色：打造“一站式”服务模式 01 / 02

在宁波市精卫办的指导下，我们深刻践行“最多跑一次”的改革理念，着力打造了我们门诊最核心的特色——“一站式”精神卫生服务模式。这主要体现在：

一是资源整合，“一站到底”：我们创新性地参照慢性病管理模式，彻底打破了部门壁垒，有效整合了医保、民政、残联、公共卫生等多项资源和政策。患者在我们这里单次就诊，即可同步完成医保特病、残联精康补助、民政救助等多项事务，实现了一站式结算服务，彻底改变了过去患者需要在医院、残联、民政部门之间“多头跑、多次跑”的艰难局面。

二是流程优化，“无缝衔接”：我们将诊疗行为与社区公卫管理深度融合。患者在就诊的同时，我们就完成了当次的随访管理信息录入，实现了医疗与管理的“无缝衔接”，显著提升了服务的连续性和管理效率，真正做到了“一次就诊，多重成效”。

三是创新服务，提升体验：我们不断创新服务形式，提升患者的依从性和满意度。

同伴支持活动：自2021年4月起，我们组建了“希望之家同伴屋”，聘请了3名康复良好的患者作为同伴辅导员，定期组织开展各类活动。这种“以朋助朋”的模式，促进了患者之间的交流与互助，实现了“从受助者到助人者”的转变，赋予了康复工作更深的人文内涵和双向价值。

长效针剂服务：自2022年起，我们率先为病情不稳定、服药依从性差的患者提供每月一次的长效针剂注射服务。配合减免政策，这极大地减轻了患者家庭每日督促服药的负担，稳定了病情，获得了患者家属的一致好评。

家属护理教育：我们定期举办家属培训班，系统地教授照护知识和技巧，提升家庭的照护能力和支持水平，巩固康复效果，构筑起坚实的家庭防线。

四是延伸服务，联防联控：我们积极与公安、街道（社区）等部门建立信息共享与联动机制，定期交换患者信息，共同做好社区管理。我们全面承担国家基本公卫服务中关于严重精神障碍患者管理的各项任务，包括建档、随访、分类干预、健康体检、疑似筛查、应急处置、健康宣教等，并优先将严重精神障碍患者纳入家庭医生签约服务，实现了医疗与公卫的完美结合。

STEP 02 运行成效：数据说话，价值凸显 02 / 02

经过近十年，特别是独立运行近八年来的实践探索，我们的“一站式”模式结出了丰硕的成果：

服务能力实现质的飞跃

完全自主运行：我们不再需要依赖市级专家定期下沉坐诊，所有日常诊疗活动均由中心培养的专科团队独立完成。服务规模显著增长：门诊量实现了从无到有、从有到优的跨越。2025年全年，门诊诊疗量达到3380人次；2026年1-5月，已达1852人次，累计服务患者已远超万人次。服务范围不断扩大：从最初主要服务本辖区居民，现已辐射到周边街道乡镇，形成了一定的区域影响力。

管理效能达到新高

截至目前，辖区在册确诊的六大类严重精神障碍患者331人，规范管理率持续保持在100%，服药率高达98.79%，体检率稳步提升。社区隐匿患者的发现率从原来的3‰显著提升至5.95‰。

社会效益与影响力日益彰显

患者满意度高：患者和家属普遍反馈：“来这里看病太方便了，医生熟悉我们家情况，就像个‘暖心港湾’。”获得广泛认可：我们的医生多次接受宁波晚报、海曙电视台等媒体采访，分享经验；中心也获得了多项荣誉；市残联等社会组织多次前来调研参观。我们的工作得到了社会各界的广泛认可，形成了良好的品牌效应。实现了多重转变：我们的工作，使患者获得了及时、专业、连续的服务，提升了生活质量，保障了基本权利；保证了社区稳定，减轻了社会负担；最终实现了患者从“家庭负担”到“社会赋能”、社区从“风险隐患”到“和谐稳定”的根本性转变。

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思考与讨论

四点可复制经验

回顾西门中心“一站式”精神专科门诊的成长历程，我们之所以能从一个“无人无术”的空白点，发展成为今天的一个“暖心港湾”，我们总结了四点可供复制的经验：

坚持整合思维是“关键路径”

必须打破部门和系统的壁垒，通过空间、流程、政策的协同整合，将碎片化的服务整合成“只跑一次，全程守护”的全周期关怀链，这是提升效能的根本。

聚焦患者需求是“初心本源”

一切工作的出发点和落脚点，都应是解决患者的真实痛点。围绕“跑多次、吃药难、负担重”等问题，创新性地提供一站式结算、同伴支持、长效针剂等服务，才能真正赢得群众口碑。

发挥同伴力量是“人文体现”

精神康复不仅是医学过程，更是社会过程。发挥康复者的同伴支持作用，能实现“双向治愈”，是丰富康复内涵、彰显人文关怀的重要创新。

夯实人才队伍是“基石工程”

培养一支“愿干、敢干、能干”的本土化、稳定化的骨干队伍，是一切得以延续和发展的基石。这需要持续的培训、坚定的支持和良好的氛围营造。