*仅供医学专业人士阅读参考
认真思考噢～
撰文：王玉伟
01
疑问篇
我是个“问题学生”，不一定勤学，但绝对好问。
比如大三那年，刚开心电图课，老师自问自答：“判断血钾异常的最快捷办法是什么？是心电图，‘高钾T高尖，低钾U波现’！”
在学生们一片“哇喔”的惊讶中，我不合时宜的问道：“为啥不是查血？”
老师对这个问题早有防备：“抽血、送检、等待出结果，很慢。心电图的优势是快捷！”
我又问：“有没有跟测血糖的仪器一样，‘biu~’就出结果的？”
老师显然觉得这个“biu~”不够严肃，回答的也有些冷漠：“你要是发明出来了，可以拿奖。”
我还没停止发问：“通过心电图看血钾准不准？也不出数啊。”
老师一脸不悦，并没有解释心电图与血钾的关系，只是冷冷说道：“我是来讲心电图的，不是来跟你顶嘴的。像你这样的学生是永远学不会心电图的！”
不管帽子怎么扣，我还是成为了心内科大夫，而且我知道血气分析能“biu~”得测出血钾，过程也非常快捷。
可是，心电图和血钾的关系，又有谁能跟我解释呢？这个疑问在我心中埋下了种子。
02
案例篇（上）
那天我值班，收治了一位“晕厥”患者——85岁女性，与心内科颇有渊源。
10多年前，患者因为“冠心病、不稳定型心绞痛、高血压”入院，并在右冠植入支架1枚，同时前降支中段70%狭窄、回旋支中段60%狭窄，建议继续药物治疗。患者长期服用“阿司匹林、他汀、ARB类药物”治疗，最近因为天冷，没能及时至门诊随访。
3小时前，患者无明显诱因出现晕厥、小便失禁，持续约3分钟后意识逐渐恢复，醒来后有恶心、呕吐症状，家属怕是又犯了心脏病，立即去当地诊所就诊。结果心电图一出，医生就严肃的说，可能是心梗了，得去医院看看（图1）。
图1.入院前心电图
我看着患者带来的心电图，心生疑问，虽然I、aVL导联呈QS型，但V5、V6的QRS波正常，而且患者无胸闷、胸痛、呼吸困难，我怀疑问题出在心电图本身——左右手接反了。
当着患者家属的面，我也不便多说，毕竟掌握一定技巧后也可以阅读（技巧：I导联上下颠倒，II导联与III导联互换，aVL导联及aVR导联互换，其余不变），真正的问题在于，患者交界区心律48次/分。
我立即想到了电解质紊乱，血气分析“biu~”得给出结果：pH 7.36，pCO2 36mmHg，pO2 132mmHg，血钾6.7mmol/L，血糖9.8mmol/L。
高钾血症！我立即采取了一系列降钾措施，并完善检查进行鉴别。心标三项（cTnT、MYO、CK-MB）、BNP、颅脑CT均未见异常，仍考虑高钾血症引起心动过缓所致的晕厥。
治疗后复查血钾降至5.4mmol/L，复查心电图提示心房颤动、心室率81次/分（图2）。
图2. 复查心电图（血钾5.4mmol/L）
继续治疗，患者血钾降低至5.1mmol/L时，复查心电图为窦性心律76次/分（图3）。
图3.窦性心律76次/分
次日，查肾功示肌酐151μmol/L、尿酸446μmol/L，患者高钾血症考虑与肾功能不全、服用ARB类药物相关，调整药物治疗后，患者病情平稳出院。
回顾这位患者的心电图，为啥有高钾血症，却没有T波高尖的表现呢？
03
案例篇（下）
数天之后，我又遇到1例晕厥的患者，病情竟如出一辙，我想要如法炮制，结果却如此不同，研究后如梦方醒，诸位请看故事。
患者93岁女性，正如很多农村老太太一样，从未至医院就诊，既往史不详。入院前4小时无明显诱因出现晕厥，呼之不应，持续5分钟后缓解。血压计显示血压153/78mmHg、脉搏32次/分。
又是心动过缓引起的晕厥？又是一例高钾血症？立即安排检查心电图和血气分析。
心电图（图4）示，交界心律与室性心律呈二联律，心室率64次/分。可能因室性期前收缩时相较早，心输出量小，未能形成有效脉搏。血气分析“biu~”得给了我当头一棒：pH 7.50，pCO2 39mmHg，pO2 62mmHg，血钾2.2mmol/L。
图4. 入院心电图，5mm/mV
竟然是一例低钾血症！随着血钾水平升高，患者室性期前收缩消退，房颤心室率也逐渐增快。血钾3.1mmol/L时心电图见图5，血钾4.2mmol/L时心电图见图6。胸部CT检查见患者冠状动脉走行区钙化严重，但因为患者高龄，未能进一步查冠脉造影，待患者病情平稳后出院，继续药物治疗。
图5. 血钾3.1mmol/L时心电图
图6. 血钾4.2mmol/L时心电图
可见患者的基础心律为缓慢心房颤动，低钾血症后心律失常表现为房颤心律基础上的频发室性期前收缩，那……说好的U波呢？
04
解答篇
血钾与心电图的关系并不那么单纯，不是一两句话可以解释清楚的。
根据《黄宛临床心电图学（第6版）》整理，高钾血症与心电图的关系见表1，但应注意，有研究发现血钾大于6.5mmol/L时，只有半数患者会出现典型心电图表现。
表1.高钾血症与心电图关系
低钾血症时，细胞静息膜电位增加，但一般超过-90mV、不出现传导障碍。心室肌及浦肯野纤维的动作电位2、3相钾离子外流减慢、时相延长，心电图表现为QT间期延长、T波低平、U波明显；此时T-U波可融合成驼峰状，QT间期常不易测量。
此外，血钾低时起搏细胞舒张期除极速度增加，使一般心室肌细胞成为起搏细胞，可引起室性期前收缩、室性心动过速，也可出现室上性心动过速。低钾血症合并低钙血症患者，可出现间断扭转室速。
而且，患者原有心肌缺血、心肌肥厚、使用洋地黄类药物、其他电解质紊乱可以导致血钾异常患者的心电图变化不典型。可见，心电图虽然可以作为判断血钾水平的辅助依据，但不能作为决定性依据。
05
尾声
如今我已经角色互换，从学生变成了医生和老师，临床工作之余经常为医学生授课，面对那些少年时总会心有期待，期待一位“biu~”得跳出来的“问题学生”。
病例推荐
左心室肥厚竟导致ST段压低、T波倒置？且冠脉造影无异常？是患者检查结果出了错？同样都是左心室肥厚，为什么有的出现ST段压低、T波倒置，有的却不出现这种变化呢？难道是因为肥厚程度有差异？
点击文末阅读原文或扫描下方二维码阅读文章《ST段压低、T波倒置，冠脉造影却正常？主任一个检查揪出真凶！》
参考文献：
[1]陈新. 黄宛临床心电图学(第6版) [M].人民卫生出版社,2017
医学界心血管领域交流群正式开放！
加入我们吧！
责任编辑：银子
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
热门跟贴