来源 | 医脉通肾内频道
前言
高钾血症（定义为血清钾浓度＞6.0 mmol/L）是临床极具凶险性、可危及生命的严重电解质紊乱。临床上，病情稳定的慢性肾脏病（CKD）患者，在维持肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂恒定给药剂量、且远端钠输送充足的前提下，若新发高钾血症，需优先排查外源性钾摄入过量这一关键诱因。
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发表于《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine）的一项病例研究，揭示了一个极易被临床忽视的膳食高钾风险：日常常见的西瓜，竟是隐匿性高钾食物。研究数据显示，食用2块西瓜（约占整瓜1/8），即可摄入16.4 mmol（640 mg）钾元素。这一结果充分说明，精准、细化的膳食指导，对晚期慢性肾脏病及终末期肾病患者而言至关重要，是规避高钾血症风险的关键环节。
本文结合3例过量食用西瓜诱发重度高钾血症的临床病例展开分析，其中2例患者病情危重，转入内科重症监护病房救治。通过系统梳理患者病历资料，完整收集整理所有病例的临床基线信息、实验室检查数据、影像学结果及远期随访资料，总结临床经验与警示要点，供广大临床同道参考借鉴。
病例1
患者男性，56岁，既往确诊胰岛素依赖型2型糖尿病、CKD 4期，长期规律口服赖诺普利治疗。患者因突发晕厥、持续约15秒入院。入院查体：心动过缓，心率20 次/分，血压62/32 mmHg；体格检查仅见黏膜干燥，余未见明显异常。心电图提示窦性心动过缓合并一度房室传导阻滞。入院后即刻予阿托品、去甲肾上腺素升压对症治疗，患者血压回升至稳定水平。
实验室检查：血钾7.0 mmol/L，高阴离子间隙型代谢性酸中毒，乳酸1.5 mmol/L；血肌酐262.5 μmol/L，与患者基线肾功能水平相符；血糖21.87 mmol/L，肌钙蛋白检测结果为阴性。入院后立即停用患者居家口服的赖诺普利，同时予以葡萄糖酸钙、胰岛素、沙丁胺醇雾化及聚苯乙烯磺酸钠联合方案纠正高钾血症。
患者既往赖诺普利服药剂量稳定，肾功能长期维持于基线水平，入院前多次血钾复查结果波动于4.5～5.0 mmol/L，血钾控制平稳。患者自诉近2个月每日夜间大量进食西瓜，钾摄入显著增加。
本例患者为重度高钾血症诱发症状性心动过缓及晕厥，综合致病诱因包括：短期内饮食钾负荷显著升高、CKD4期所致钾排泄障碍、长期服用血管紧张素转换酶抑制剂，同时患者合并长期糖尿病基础疾病，不排除合并4型肾小管性酸中毒，进一步加重高钾血症。后续嘱患者严格控制西瓜等高钾食物摄入，随访期间患者高钾血症未再复发。
病例2
患者男性，72岁，既往有缺血性心肌病病史，左室射血分数20%，既往植入植入式自动复律除颤器（AICD），本次因器械放电电击入院。
入院查体：血压176/90 mmHg，心率66 次/分，心律为窦性心律，其余体格检查未见明显异常。实验室检查示血钾升高至6.6 mmol/L，血肌酐142.3 μmol/L（基线水平132.6 μmol/L）。患者长期规律口服标准化维持治疗方案，其中包含缬沙坦320 mg每日。入院心电图为正常窦性心律，未见高钾血症特征性心电图改变。
入院后即刻启动高钾血症紧急救治，予以葡萄糖联合胰岛素静脉输注、呋塞米静脉给药、沙丁胺醇雾化吸入治疗，干预后患者血钾水平逐步下降。住院期间患者血压持续偏高，予静脉输注拉贝洛尔控制性降压，血压最终控制至达标水平。
调取AICD设备记录数据分析显示：患者发病期间出现阵发性室性心动过速，并进展为心室颤动，设备自动释放25 J能量完成电击除颤。详细追问病史，患者自述入院前1个月每日规律饮用两杯西瓜汁，存在持续高钾饮食摄入史。
综合病情分析：患者长期服用缬沙坦，叠加持续高钾饮食摄入，双重因素抑制肾脏钾离子排泄，诱发急性高钾血症，进而继发恶性心律失常（心室颤动），触发AICD放电。
患者出院时停用袢利尿剂，更换为氯噻酮对症治疗，纠正高钾血症。鉴于患者合并严重器质性心脏病，继续保留缬沙坦治疗。同时对患者开展专项健康宣教，重点告知高钾饮食的风险及低钾饮食管理的重要性。术后3个月规律随访，患者血钾水平持续维持在正常参考范围，病情稳定。
病例3
患者女性，36岁，IgA肾病进展至终末期肾脏病，长期维持性血液透析。患者于透析门诊按月常规复查生化指标，持续检出无症状性高钾血症。
患者透析充分性达标，尿素清除指数（Kt/V）波动于1.6～1.8；临床将透析液钾浓度下调至2 mmol/L 后，血钾仍升高至7.4 mmol/L。后续予聚苯乙烯磺酸钠口服降钾，并更换钾浓度1 mmol/L 的低钾透析液干预，复查血钾仍持续＞6 mmol/L。患者既往月度血钾基线多控制在5 mmol/L 以内。
详细追溯饮食史可见，患者近3 周每日大量进食西瓜，考虑为本次难治性高钾血症的诱发因素；限制西瓜摄入后，患者血钾水平明显回落、趋于稳定。
本系列病例共纳入3例CKD患者，均因长期大量食用西瓜诱发高钾血症，持续进食时长为3周至2个月不等。患者出现高钾血症的时间存在个体差异，原因在于机体钾代谢平衡紊乱的进展速度与严重程度因人而异。其中2例患者出现症状性高钾血症，并继发心律失常；另1例维持血液透析患者仅表现为无症状性高钾血症，仅通过调整饮食即可纠正血钾水平。对于无明确诱因、未合并急性肾损伤的急性高钾血症病例，需全面排查外源性钾摄入来源，包括非处方药物及饮食结构改变等。
本系列病例证实，大量摄入西瓜可诱发晚期CKD或终末期肾病患者发生高钾血症。西瓜是夏季常见水果，尽管香蕉、土豆、番茄因易诱发高钾血症广为人知，但过量食用西瓜带来的高钾风险却常被忽视。对晚期CKD患者开展饮食宣教至关重要，有助于提升患者对这类易被忽略的高钾食物的认知。
参考文献：
Sushmita Prabhu,Arunava Saha,SuzanneMartin.Watermelon-Induced Hyperkalemia: A Case Series.April 2024Annals of Internal Medicine Clinical Cases 3(4).DOI:10.7326/aimcc.2023.1084
责编｜Zelda
封面图来源｜视觉中国
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