*仅供医学专业人士阅读参考
把握移植领域最新诊疗变化
整理｜常怡勇
近期，《NCCN临床实践指南：造血细胞移植V3版》正式发布。本次更新在移植预处理、移植物抗宿主病（GVHD）预防及支持治疗等方面均有重要调整，为临床实践提供了新的循证依据。本文将基于最新NCCN指南及国内相关研究，结合临床病例，为各位同道梳理造血细胞移植（HCT）的核心要点。
一、病例回放
患者概况：患者男，44岁，因“乏力、盗汗半年，颈部淋巴结肿大1月”就诊。
查体：双侧颈部、腋下及腹股沟区可触及多个肿大淋巴结，最大者约3cm×4cm，质韧，活动度可。
实验室检查：血常规大致正常，乳酸脱氢酶（LDH）320U/L。颈部淋巴结活检病理回报：套细胞淋巴瘤（MCL），经典型，Cyclin D1（+），Ki-67约30%。骨髓穿刺示淋巴瘤细胞浸润约15%。
分期：Ann Arbor IVA期，MIPI-c评分低中危。
核心问题：对于一例年轻、有终末器官受累的MCL患者，如何制定最佳的整体治疗策略以延长其无进展生存（PFS）和总生存（OS）？下文结合新版NCCN指南寻找答案。
二、2026.V3 NCCN指南核心更新要点解读
2026.V3版指南相较于V2版，更新内容更精准、更具临床实操性：
表1：2026.V3与V2 NCCN造血细胞移植指南核心更新对比
注：Remestemcel-L-rknd*：一种骨髓来源的间充质干细胞制剂，2024年获FDA批准用于儿童激素难治性急性GVHD，国内尚未获批上市。
三、指南其他实用要点，临床不可忽视
1
预处理强度不能“一刀切”
指南再次强调，MAC、RIC或非清髓性（NMA）预处理的选择，需综合考量患者年龄（生理及实际）、体能状态[美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分或卡氏功能状态（KPS）评分]、HCT-CI合并症指数、疾病类型及缓解状态等多重因素[1,2]。尤其对于老年或体弱患者，老年评估或HCT特异性风险评估工具被置于更重要的推荐位置[1,2]。
2
GVHD预防方案选择更加多元
除传统钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）+甲氨蝶呤（MTX）方案外：
基于移植后环磷酰胺（PTCy）的方案在HLA相合、半相合及非血缘供者移植中均获得高级别推荐，尤其在RIC预处理中，PTCy方案已为1类推荐[1,2]。
阿巴西普（Abatacept，国内已获批上市）也被FDA批准联合CNI/MTX用于非血缘供者（MUD）和7/8等位基因不匹配的非血缘供者移植的急性GVHD预防[1,2]。
3
肥胖患者预处理药物剂量调整细则
指南对肥胖患者的剂量调整提供了明确建议：
白消安：若按mg/kg给药，剂量应基于25%调整体重；若按体表面积（BSA）给药，则基于总体重；
卡莫司汀：若总体重≤120%理想体重，按BSA和总体重计算；若>120%，则基于25%调整体重；
塞替派：更为严格，当总体重>120%理想体重时，应基于40%调整体重进行BSA计算[1,2]。
四、立足本土真实世界数据，思考指南国内临床落地
近年来，国内HCT数量持续增长，该领域发展迅速：
1
移植后复发风险预测
国内一项纳入146例患者的研究显示，移植前化疗未缓解、TP53突变阳性、移植后人类白细胞抗原（HLA）相关分子丢失/低表达及程序性死亡受体1（PD-1）阳性，是急性髓系白血病（AML）患者移植后复发的独立危险因素。基于这四项变量建立的预测模型，其受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）为0.732，特异度高达0.919[3]，提示临床应关注这些指标以早期识别高危复发人群。
2
移植后巨细胞病毒（CMV）感染管理
针对儿童AML移植后CMV感染的研究显示，移植后复发和EB病毒（EBV）感染是CMV感染的独立危险因素[比值比（OR）分别为10.010和15.850]，而同胞全相合移植则是保护因素（OR=0.055）[4]。这提示对于非同胞相合移植患儿，需更密切监测CMV。
3
自体移植巩固地位再确认
MCL：一项国内多中心研究（n=85）显示，接受自体造血干细胞移植（ASCT）的MCL患者5年预计PFS率和OS率分别达68.4%和87.4%[5]。多因素分析证实，MIPI-c评分中高危/高危及未进行维持治疗是影响PFS的独立不良预后因素[风险比（HR）分别为4.461和3.127]，而复发难治状态是影响OS的独立不良预后因素（HR=4.727）[5]。这提示对于高危MCL患者，尽早考虑ASCT并重视移植后维持治疗至关重要。
MM：国内研究（n=108）同样验证了VRD（硼替佐米+来那度胺+地塞米松）方案联合ASCT的疗效，移植后完全缓解（CR）/非常好的部分缓解（VGPR）率显著提升（移植前43.5% vs 移植后78.7%）[6]。年龄、高危细胞遗传学分层及早期复发（<12个月）是影响患者OS的独立危险因素[6]。对于高危MM，双次ASCT可能带来更深缓解和更长的PFS，尤其在合并del(17p)和免疫球蛋白重链（IGH）重排的患者中显示出优势[7]。
4
指南更新带来的临床启示
更新理念：NCCN2026.V3指南强调的精准化、个体化治疗理念与国内实践高度契合。临床医生应积极引入基于分子学（如IKZF1突变[8]）和动态微小残留病（MRD）监测的风险分层策略，指导移植时机和方式的选择。
方案优化：RIC方案中美法仑的剂量调整推荐，为国内老年或体能不佳的骨髓增生异常综合征（MDS）及AML患者提供了更为安全的减毒策略。参考MDS移植时机的研究[9]，应结合IPSS-M等新分层系统精准选择移植患者。
新药与新技术融合：如Orca-T等细胞工程产品进入指南，提示国内在GVHD预防领域应关注和探索更多前沿技术。同时，对于移植后复发的难治患者，以贝林妥欧单抗为代表的免疫疗法作为MRD清除或抢先治疗的证据不断积累[8]，应成为临床决策的重要部分。
五、回归病例：结合指南给出完整治疗路径
结合NCCN指南及国内循证证据，对该患者给出整体治疗方案：
1.一线诱导治疗：推荐选择含大剂量阿糖胞苷的联合免疫化疗方案，如R-CHOP/R-DHAP交替方案。可考虑联合BTK抑制剂（如伊布替尼）以加深缓解深度。
2.巩固治疗：在完成诱导治疗获得至少部分缓解（PR）后，鉴于患者年龄及体能状态，应首选ASCT进行巩固治疗。其5年PFS率可达68.4%[5]。
3.移植后维持治疗：移植后应重启或继续BTK抑制剂或来那度胺进行维持治疗，直至疾病进展或不可耐受。研究证实，维持治疗可显著改善PFS[5]。
4.MRD监测：移植前后均应定期进行MRD监测。若MRD持续阳性或转为阳性，应及时进行干预，如快速减停免疫抑制剂或使用新药。
小结：
2026.V3版NCCN指南的更新，推动了HCT诊疗的个体化与精准化。从预处理方案的精细调整到新型GVHD预防策略的纳入，均旨在为患者带来更优的生存获益与生活质量。掌握指南精髓，结合我国患者特征与真实世界数据，是提升临床实践的关键。
参考文献：
[1] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hematopoietic Cell Transplantation (Version 3.2026). NCCN.
[2] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hematopoietic Cell Transplantation (Version 2.2026). NCCN.
[3] 张琦, 黄霞, 黄嘉莉, 等. 异基因造血干细胞移植治疗急性髓系白血病复发的风险因素及预测效能. 武汉大学学报（医学版）, 2026, 47(4): 484-489.
[4] 谢昕, 范朋凯, 孙佳, 等. 儿童急性髓系白血病异基因造血干细胞移植后人巨细胞病毒感染的临床特征及危险因素分析. 中国实验血液学杂志, 2026, 34(1): 164-169.
[5] 庞龙, 杨萍, 景红梅, 等. 自体造血干细胞移植治疗套细胞淋巴瘤的临床分析:多中心回顾性研究. 中国实验血液学杂志, 2026, 34(1): 53-59.
[6] 贺莹, 秦凡, 尚森, 等. VRD方案联合自体造血干细胞移植治疗新诊断多发性骨髓瘤的效果及预后影响因素. 河南医学研究, 2026, 35(3): 450-454.
[7] 陆优, 李双月. 双次自体造血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤的研究进展. 医学分子生物学杂志, 2026, 23(3): 342-348.
[8] 王佳丽, 张荣莉, 姜尔烈, 等. IKZF1突变型急性B淋巴细胞白血病造血干细胞移植研究进展. 再生医学研究, 2026, 1(1): 54-61.
[9] 李春晶, 张继磊. 造血干细胞移植治疗骨髓增生异常综合征最佳时机选择. 医学信息, 2026, 39(2): 186-192.
责任编辑：碧瑶
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