近日，意大利国家飞行安全局（ANSV，Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo）关于2024年10月1日瑞安航空FR846航班在米兰贝加莫机场（Milan Bergamo Airport）爆胎起火事故的最终调查报告。报告认定，事故的直接原因是飞机着陆时防滑系统（anti-skid system）处于关闭状态，而机组人员在飞机尚未完全稳定接地时提前踩下刹车踏板，导致主起落架四个轮胎全部锁死并爆裂。
2024年10月1日上午7时55分，瑞安航空FR846航班——一架波音737 MAX 8-200型客机（注册号EI-IGI）——从西班牙巴塞罗那埃尔普拉特机场（Barcelona El Prat）飞抵米兰贝加莫机场。机上载有162名乘客和6名机组人员。
飞机刚刚触地，塔台管制员便观察到发动机部位冒出火光。飞行员随即报告刹车系统出现故障。紧接着，飞行员听到左侧后方传来爆炸声，随后右侧也接连传出巨响。事后调查显示，飞机主起落架的四个轮胎在着陆瞬间全部爆裂。然而，飞行员仍然成功控制了飞机，完成了着陆滑跑。左侧发动机距地面仅25厘米，但所幸从未触地。机上所有乘客和机组人员均未受伤。
上午8时40分，乘客被安全疏散下机并送往航站楼。贝加莫机场随即关闭，当日原计划有308架次航班起降。直到下午1时30分，飞机才被移至瑞安航空机库。机场最终于当晚7时39分重新开放。事故共造成129架次航班取消，约2.1万名旅客受到影响。跑道受损长度达450米，沥青表面被刮出约1厘米深的痕迹。
ANSV调查团队在事故发生后立即抵达现场，对跑道和飞机进行了技术勘验，并提取了飞行记录器和驾驶舱通话记录。
调查发现，事故的根本原因围绕防滑系统展开。防滑系统的作用是防止飞机着陆时主起落架轮胎在跑道上打滑——其原理类似于汽车的防抱死制动系统（ABS）。然而，FR846航班在着陆时，该系统的两个通道均被完全关闭。
关闭发生在西班牙。起飞前一天，技术人员在飞机滑行时检测到一个传感器（transducer）故障。按照波音手册和瑞安航空最低设备清单（MEL）的规定，技术人员关闭了整个防滑系统。然而ANSV指出，这一决定是“次优的”（suboptimal）——故障仅涉及一个通道，本不需要将两个通道全部关闭。
飞机带着关闭的防滑系统继续执行了四次航班，其间警告灯多次亮起。虽然飞机在马拉加和巴塞罗那接受过检查，但问题始终未能解决。
调查报告还原了着陆时的关键细节。机组人员在进近时已清楚了解防滑系统关闭的情况，并讨论了相应的着陆程序。机长明确指示副驾驶：不要重踩刹车，且必须等到前起落架触地、减速板（speedbrakes）手动展开后才能刹车。
然而，当飞机在贝加莫机场28号跑道接地时，实际情况偏离了计划。飞机以138节的速度触地，机长呼叫“反推和减速板”。但ANSV认为，地面效应（ground effect）导致飞机未能立即稳定地落在主起落架上，机轮承重传感器（weight-on-wheels sensors）未能及时从“空中”状态切换为“地面”状态。
就在这个关键的几秒钟内，刹车系统在触地后约4秒便开始施加压力。驾驶舱内清晰可闻振动噪音。直到约3秒后，减速板才开始展开。此时主起落架已经完全锁死，四个轮胎全部爆裂，三个轮毂严重受损，机身和襟翼也不同程度受损。
ANSV的调查进一步揭示了事故背后的系统性问题。
首先，机组培训不足。报告指出，瑞安航空的培训项目不包含在飞行模拟器中进行防滑系统关闭条件下的着陆实操训练。尽管机组人员知道防滑系统已关闭并讨论了程序，但在实际着陆的瞬间，长期在防滑系统正常工作条件下形成的“自动反应”占了上风。飞行员在飞机完全稳定前便下意识地踩下了刹车。
其次，手册存在歧义。ANSV发现波音公司的技术文件中存在矛盾——关于“已正常工作的防滑通道是否应当关闭”，文件中“必须不”（must not）和“不应”（should not）的表述存在差异。这一歧义可能直接导致维修人员在面对单通道故障时，作出了关闭整个系统的不必要决定。
第三，机型差异增加了操作复杂性。ANSV还指出，瑞安航空机队中波音737 MAX 8-200与737-800两种机型在系统逻辑上存在“细微差异”，这可能延长了飞行员操作反推手柄的时间，并可能延迟了减速板的展开。
事故发生后，瑞安航空已采取内部整改措施：将故障修复的最长窗口期从10天缩短至1个航班；强制要求机组人员在执行防滑系统关闭条件下的飞行前，必须联系值班飞行员进行运行简报。
ANSV向波音公司发布了三项安全建议，要求澄清和统一维修手册中的程序，避免因局部故障而导致整个防滑系统被关闭。同时建议航空公司增加飞行员在模拟器中进行无防滑系统着陆的训练。
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