作者： 保定市骨科医院 陈玉亭
当合并有严重心功能不全的患者需要接受骨折限期手术时，相信很多麻醉医生都会很挠头。今天来分享一例此类患者的麻醉。
病历摘要
患者女，66岁，因“摔伤致右股骨下段粉碎性骨折”拟行“右股骨远端骨折切开复位内固定术”。患者基础疾病复杂，术前诊断包括：冠状动脉性心脏病（不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭，NYHA心功能IV级）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、肾功能检查结果异常、I型呼吸衰竭及急性支气管炎。入院后经内科治疗，心脏彩超示左心室射血分数（LVEF）由入院时的35%提升至39%。
（图1 术前化验结果）
（图2 术前心脏超声结果）
麻醉管理
入室后SPO₂89%，血压119/55mmHg，心率90次/分。予右美托咪定20ug静脉泵注（15分钟泵完），以降低心率，减少心肌耗氧量。行左侧桡动脉穿刺置管监测血压。拟定采用轻比重单侧腰麻进行麻醉。9:30患者摆左侧卧位，消毒。9:37于L3-4间隙行腰硬联合穿刺，9:48给予0.5%罗哌卡因1.2ml（灭菌注射用水0.6ml+1%罗哌卡因0.6ml）蛛网膜下腔注射,并向头侧留置硬膜外导管，保持侧卧位。9:55测定麻醉阻滞平面为右侧T10-S，左侧无麻醉阻滞平面，感觉及活动良好。完成麻醉15分钟后再次测定麻醉阻滞平面为右侧T10-S，左侧无麻醉阻滞平面。平面固定，可满足手术需求。患者转平卧位消毒，10:30手术开始，患者生命体征平稳，无不适。11:23患者诉术侧大腿根部有轻微痛感，经硬膜外腔追加2%利多卡因3ml后痛感消失，无不适。11:40手术结束。11:43于彩色多普勒超声引导下行右侧股神经阻滞（0.33%罗哌卡因15ml）。术中共输注液体600ml（胶体液250ml，晶体液350ml）。11:50连接镇痛泵安返病房。
术后转归
术日18:23访视患者精神状态良好，右下肢感觉阻滞平面L2-L4，左下肢活动感觉良好，麻醉穿刺部位无渗出红肿。
术后第一天14:36再次访视患者，精神状态良好，麻醉平面消退，患肢略疼痛，双下肢活动良好。
术后第七天患者手术恢复良好，生命体征平稳，无不适，顺利出院。
术后化验
（图3 术后化验结果）
个人体会
对于合并严重心功能不全的骨折限期手术患者，麻醉管理的核心在于维持血流动力学稳定，同时提供满意的手术条件。本例采用轻比重单侧腰麻联合硬膜外麻醉，其优势在于：
1. 体位友好：轻比重局麻药密度低于脑脊液，注入后药液向高处漂浮。患侧在上的侧卧位，避免强迫变换痛苦体位，减少骨折移位、二次损伤，利用药液上浮特性实现“单侧阻滞”。
2.血流动力学稳定：轻比重对血压、心率影响更小，低血压发生率显著降低，术中更平稳。尤其适合老年、心衰、高血压、循环储备差的患者。
3.麻醉效果：轻比重起效相对较慢，感觉阻滞消退也较快，对下肢运动神经阻滞更轻，联合硬膜外导管可灵活延长麻醉时间，患者满意度更高。
术后镇痛泵联合神经阻滞进行多模式镇痛，最大程度减轻患者疼痛，有利于患者早期活动和心肺功能恢复，减少术后并发症，降低患者发生围术期死亡风险。本例表明，对高危心脏患者的下肢骨折手术，轻比重单侧腰麻联合硬膜外及术后神经阻滞，是一种安全、有效的麻醉策略。
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