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心血管事件链的全程管理，亟需从“单点达标”转向“动态负荷”与“远期预警”的双轨思维。
整理：易艾蓝
一位急性冠脉综合征（ACS）患者成功接受经皮冠状动脉内支架置入术（PCI）后出院，静息心率72次/分——在现行临床实践中，这通常被视为心率管理达标的体现。然而，这种基于单次静息心率的“点评估”模式，是否足以刻画患者未来长达十年的心血管风险全貌？
在2026年欧洲心脏病学会年会（ESC 2026）上发布的两项大规模研究，恰好回应了这一临床困惑。一项基于加泰罗尼亚健康监测系统、纳入83,357例ACS患者、随访十年的真实世界研究揭示[1]：ACS后新发心衰（iHF）的10年累积发病率高达33%，这意味着每三位存活出院的ACS患者中，即有一人在随后十年内被诊断为心衰。另一项整合5项随机对照试验（BEST、GUIDE-IT、HF-ACTION、RELAX、TOPCAT）中5,428例慢性心衰患者数据的二次分析则提出"累积静息心率负荷"这一新型量化指标，研究数据表明，心率升高的“幅度×时间”累积效应，在预测心衰患者不良预后方面优于传统单点或均值心率指标[2]。
本文将对两项研究进行系统解读，并探讨其对心衰全程管理的整合性启示。
ACS后新发心衰：超8万例十年随访的流行病学图景
西班牙巴塞罗那Bellvitge大学医院心脏疾病研究所临床主任Josep Comin-Colet教授团队利用加泰罗尼亚健康监测系统，纳入2011至2021年间83,357例因ACS住院并存活出院的患者，中位随访近5年，最长10年，采用Fine-Gray竞争风险模型估算iHF累积发病率。iHF定义涵盖住院及初级保健两个层面（首次HF诊断且合并利尿剂处方）。
结果显示，ACS后iHF的10年累积发生率达33.0%（95% CI：33%-34%），即每三位ACS存活出院者中，有一人在随后十年内进展为心衰。多因素分析明确iHF的独立预测因子：年龄每增1岁，风险升高3%（HR=1.03）；Killip II-III级风险升高116%（sHR=2.16）；极低收入水平风险升高108%（sHR=2.08），其中社会经济因素的效应量与Killip分级相当；急性期PCI与iHF风险降低相关（sHR=0.72）。
此外，iHF对远期预后的影响在多个终点事件中均呈一致性的风险升高（图1）。在10年随访期间，iHF组全因死亡率达68%，而非iHF组为25%（HR=3.44，95% CI：3.34-3.54）；四终点MACE发生率分别为80%和48%（HR=2.75，95% CI：2.69-2.81）；新发房颤发生率分别为27%和9.2%（HR=3.76，95% CI：3.59-3.94）。在医疗资源消耗方面（图2），iHF与非计划住院（IRR=5.56，95% CI：5.37-5.76）及长期护理服务（IRR=8.19，95% CI：7.91-8.47）的使用率增加显著相关；ACS后第一年医疗支出即达ACS前水平的近三倍。
图1：iHF在各类心血管事件中对患者远期预后的影响
图2：ACS前后医疗服务利用与费用的时间趋势及按心衰风险分层的差异
心率管理新维度：为什么“累积负荷”优于“单次读数”
如果说上述研究关注的是心衰的"发生"，那么同届年会上的另一项研究则聚焦于心衰确诊后的“恶化”。该研究整合了BEST、GUIDE-IT、HF-ACTION、RELAX、TOPCAT五项随机对照试验中5,428例慢性心衰患者的数据，提出“累积静息心率负荷”这一新型量化指标：以心率≥70bpm为阈值，计算随访期间超出该阈值部分的曲线下面积与总AUC之比，将心率升高的幅度与持续时间整合为单一复合维度，量化患者暴露于异常高心率的"总负担"。
多变量Cox回归显示，累积心率负荷每增一单位，MACE风险升高31%（HR=1.31，95% CI：1.24-1.38），心衰住院风险升高34%（HR=1.34，95% CI：1.26-1.43），心血管死亡风险升高17%（HR=1.17，95% CI：1.08-1.27），上述关联在HFrEF与HFpEF亚组中一致。
而在预测性能的比较中，研究数据表明，累积静息心率负荷的增量预测价值优于传统心率指标（图3）。在基础模型上分别加入基线心率、平均心率、心率标准差（SD）、心率目标范围内时间占比（TITRE）及累积静息心率负荷后，仅累积负荷在所有五个终点中均一致改善模型区分度（以C-statistic衡量）：MACE终点由基础模型的0.7443提升至0.7542，心衰住院终点由0.7567提升至0.7669；且其净重分类指数（NRI）与综合判别改善指数（IDI）均达到统计学显著水平（MACE终点NRI=0.153，P<0.001；心衰住院终点NRI=0.165，P<0.001）。相比之下，传统心率指标在各终点上的改善效应并不一致，部分终点的NRI或IDI未达到统计学显著水平。
图3：累积心率负荷与传统心率指标对不良结局的增量预测价值
结语
两项研究的发现为心衰的全程管理提供了新的思考方向。在ACS后心衰风险防控方面，Killip II-III级、高龄及低收入人群在出院后可能构成相对高危群体，建议在常规随访基础上加强影像学及生物标志物监测，以实现心衰的早期识别。在慢性心衰心率管理方面，累积心率负荷指标的预测优势提示，除关注单次心率测量值外，动态监测心率的时间暴露特征可能有助于更全面地评估患者风险，对于平均心率尚可但反复出现>70bpm者，需警惕其累积负荷可能已处于较高水平。
此外，心率控制策略的优化方向值得重新审视。使心率长期稳定于较低水平以降低累积负荷，可能比单纯追求单次达标具有更重要的临床意义，这一思路为β受体阻滞剂的剂量滴定和心率监测频率提供了新的理论依据。
当然，在解读上述结论时，需注意两项研究各自的局限性。ACS后心衰研究为观察性设计，无法完全排除残余混杂；iHF诊断依赖电子健康记录和处方数据，可能存在分类偏倚；研究人群限于西班牙加泰罗尼亚地区，外部推广性尚待验证。心率负荷研究为回顾性二次分析，累积心率负荷的计算依赖于各原始试验的访视间隔和测量频率，不同试验间监测密度的不均一性可能引入偏倚；且目前尚缺乏验证累积心率负荷指导心率管理能否改善预后的前瞻性干预研究。因此，当前结论仍需进一步的前瞻性研究加以验证。
参考文献：
[1].Comin-Colet J, Merono O, Vela E, et al. Ten-year real-world incidence and prognostic impact of new-onset heart failure after acute coronary syndromes: a population-based analysis of 83,357 patients. Eur J Heart Fail. 2026;28(Suppl_2). (ESC 2026 Abstract)
[2].Hao J, Wang J, Shi R, et al. Cumulative resting heart rate load and cardiovascular risk in patients with heart failure: a secondary analysis of five randomized clinical trials. Eur J Heart Fail. 2026;28(Suppl_2). (ESC 2026 Abstract)
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责任编辑：银子
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