前几天跟几位年轻医生聊起一个困扰他们很久的问题：术前访视时病人说“我有腰痛”“我椎间盘突出”“我腿有时候发麻”，到底还能不能打腰麻？

这个问题，说实话，没有简单的“能”或“不能”。但作为麻醉医生，我们心里得有一条清晰的红线。

一、教材怎么说？——先看“白纸黑字”

先翻教材。《现代麻醉学》写得清清楚楚：脊椎外伤或有严重腰背痛病史以及不明原因脊神经压迫症状者，禁用腰麻。

另一些参考书把腰痛列为相对禁忌，认为慢性背部疼痛并不是椎管内麻醉的绝对禁忌，但也应避免使用。为什么？因为患者可能将术后背痛的加剧与麻醉联系到一起，即使两者没有关系。

一句话总结立场：有严重腰背痛或脊神经压迫症状的，禁用；有慢性腰痛病史的，尽量避免。

这不是保守，这是规范。

二、一个重要的解剖事实

先澄清一个常见的误解：腰麻操作本身，并不会直接“加重”椎间盘突出。

椎间盘突出的本质，是纤维环破裂、髓核向后或向后外侧突出，压迫神经根。穿刺针从背部正中进入，走行在椎管后方。操作本身不直接穿过椎间盘。

但风险不在“加重突出”，而在别的地方。

三、真正的风险在哪里？

第一，局麻药的神经毒性。

这是最核心的问题。实验研究表明，所有局麻药都具有潜在的神经毒性。对于神经已经受压的患者，再加以高浓度的麻醉药物，可能会加重神经损伤。

一篇2011年的经典综述明确指出：“应始终避免使用高浓度和大容量的局麻药，尤其是在有神经压迫、大的椎间盘突出或椎管狭窄的患者中。”另一篇综述也建议，在多数存在神经病变的患者中，应避免使用高浓度局麻药。

即使是单次腰麻，也有约1/1300的持续性腰骶神经病变风险。对于健康人这个风险可以接受，但对于神经已经受压的患者，风险被放大了。

第二，穿刺和置管可能诱发新的损伤。

椎间盘突出可能导致椎间隙变窄、腰椎生理曲度改变，穿刺难度增加。反复穿刺本身就会增加神经损伤风险。置管后还可能引起椎管内炎症和组织粘连，加重原有症状。

第三，术后症状加重的归因问题。

这是临床中最现实的风险。如果病人术前就有腿麻、腿痛，术后症状加重了——即使和麻醉没有因果关系，病人和家属会怎么想？医疗纠纷往往就是这么来的。

有同行说得直白：“有下肢神经障碍症状的，最好不要去刺激椎管，要不整出一个瘫痪你就完了。”话糙理不糙。

四、同行讨论中的核心观点

关于这个问题，麻醉同行中曾有一些非常有价值的讨论：

“如果既往存在神经损伤，麻醉浓度的局麻药会对神经有损伤。但损伤达到具体什么程度，个体会有差异，即使有轻度的损害，也不一定会表现出症状。”

——这句话点出了核心困境：我们无法预知个体对局麻药神经毒性的敏感程度。

“椎间盘突出患者，尽量避免椎管内麻醉为宜：1. 该患者可能有间盘突出症，神经已经受压有神经损伤症状，如果再加以高浓度麻醉药物，会加重神经损伤；2. 置管后可能引起椎管内炎症，组织粘连，加重原有症状。”

——这是非常务实的临床判断。

“最好的方法是做个腰椎CT，找专科会诊，明确病因。不管什么病因，为了我们自己和病人的安全，做全麻应该是首要的选择！不仅避免了病人下半身瘫痪的风险，又保护了自己免受医疗纠纷的危险。何乐而不为呢？”

——这段话值得每一位麻醉医生认真思考。

五、2024-2025年最新文献怎么说？

Avellanal等人2024年发表在《Regional Anesthesia & Pain Medicine》上的研究，系统梳理了椎管内麻醉与脊柱病变的关系。核心结论包括：

腰椎管狭窄：影响60岁以上人群高达19%，椎管内麻醉存在药液扩散困难、神经根损伤风险。

椎间盘突出：大的椎间盘突出可扭曲脊柱解剖结构，使操作复杂化。在有明显硬膜移位的情况下，应避免椎管内麻醉。

蛛网膜囊肿：是椎管内麻醉的绝对禁忌证。

Vercauteren等人2011年发表的经典综述（至今仍被广泛引用）明确指出：在急性期出现新的神经损伤时，全身麻醉是首选技术。

六、临床决策：我建议这样做

结合教材、文献和同行经验，我给年轻医生的建议是：

第一步：问清楚

术前访视时问三句话：

“腰痛是长期的老毛病，还是最近才有的？”

“腿有没有发麻、发痛、没力气？”

“最近症状有没有加重？”

有下肢神经症状的，直接进入“谨慎”通道。

第二步：查清楚

有明确神经症状的病人，一定要看影像资料（腰椎CT或MRI）。没有近期影像的，建议推迟择期手术，完善检查后再决定。

第三步：做决策——保守优先

我个人的建议是：

有明确下肢神经症状的——不做腰麻，选择全麻。这是最安全的选择，既保护病人，也保护自己。

有进行性加重神经症状或椎管内占位的——绝对不做。

单纯腰痛、无下肢症状、影像无明显异常——可以谨慎考虑，但需充分告知风险，选择低位间隙（L3-L4或L4-L5），使用最低有效浓度的局麻药。

第四步：如果决定做，注意这几点

选择低位间隙（L3-L4或L4-L5）

使用最低有效浓度的局麻药

避免反复穿刺，一针不成功，换人、换间隙、甚至改全麻

术前充分告知，让患者理解风险

腰痛病人能不能打腰麻？

教材说：严重腰背痛病史者禁用。

文献说：大的椎间盘突出应避免椎管内麻醉。

同行说：为了病人和自己的安全，全麻是首要选择。

我的看法是：在“能不能”和“该不该”之间，选“该不该”。

能做≠该做。全麻虽然麻烦一点，但它安全。一个安全的全麻，远胜于一个有争议的腰麻。

你平时遇到腰痛病人是怎么决策的？欢迎留言分享你的经验。

参考文献：

[1] 邓小明, 姚尚龙, 于布为，黄宇光. 现代麻醉学（第4版）. 人民卫生出版社, 2014.

[2] Vercauteren, M, Waets, P, Pitkänen, M, et al. Neuraxial techniques in patients with pre-existing back impairment or prior spine interventions: a topical review with special reference to obstetrics. ACTA ANAESTH SCAND. 2011; 55 (8): 910-917.-

[3] Vercauteren, M, Heytens, L. Anaesthetic considerations for patients with a pre-existing neurological deficit: are neuraxial techniques safe? ACTA ANAESTH SCAND. 2007; 51 (7): 831-838. -

[4] Avellanal, M, Riquelme, I, Ferreiro, A, et al. Neuraxial pathology and regional anesthesia: an education guide to decision-making. REGION ANESTH PAIN M. 2024; 49 (11): 832-839.-

[5] Zaric, D, Christiansen, C, Pace, NL, et al. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with lidocaine versus other local anesthetics: a systematic review of randomized, controlled trials. ANESTH ANALG. 2005; 100 (6): 1811-1816.

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