咳嗽气短总不好，消炎药“失灵”，背后元凶可能很“特殊”！近日，我院呼吸与危重症医学科宋刚主任团队连续收治两例“不走寻常路”的肺结核病例，这究竟是怎么回事？
Part.01
高烧39.5℃，支气管镜找到病因
刘大爷（化名）半年前出现胸闷、气短、咳嗽、咳痰症状，近一个月来明显加重——轻微活动就喘得厉害，伴胸痛，体重下降了10公斤。入院后，患者高烧不退，最高体温达39.5℃，伴有寒战。常规药物对症治疗后体温始终无法降至正常。肺部CT显示：病灶以斑片实变影和干酪样坏死为主，可见无壁空洞。宋刚主任结合患者症状、影像学表现及抗生素治疗无效等综合信息，高度怀疑为干酪性肺炎。然而，多次痰结核菌检查均为阴性。为了明确诊断，团队为患者实施了支气管镜下肺泡灌洗液宏基因组二代测序（mNGS），检测结果证实了主任的判断。明确诊断后，患者及时接受了规范的抗结核治疗，体温逐步得到控制，病情走向稳定。
相关科普
干酪性肺炎，又称干酪性肺结核，是继发性肺结核中较为严重的一种类型。在胸部CT影像上，其典型表现包括：首先出现斑片状实变影，随着病情进展，实变区域内可出现局部坏死表现；当坏死组织经支气管排出后，便会形成空洞影——典型表现为无壁空洞，也称虫蚀样空洞，因空洞边缘参差不齐、形似虫蚀而得名。
在临床症状方面，干酪性肺炎常表现为急性起病，高热不退，体温可达39℃~40℃，伴有寒战、盗汗、乏力、消瘦等全身中毒症状，病情重、进展快，需要尽早明确诊断并积极治疗。
Part.02
症状不典型，结节却一路“疯长”
赵大爷（化名）3个月前反复咳嗽、咳黄白痰，多次痰结核菌检查结果均为阴性。医生建议完善支气管镜进一步明确病因，可赵大爷因顾虑该项有创操作，迟迟不愿接受，见症状稍有缓解便办理了出院。
出院后辗转多家医院，始终无法明确诊断。2天前，赵大爷咳嗽、咳痰突然加重，伴有胸闷、气短，偶有胸痛，他再次来到我院就诊。
复查肺部CT见双肺多发大小不等结节，部分新发、部分较前增大。经同意，团队为赵大爷行支气管镜肺泡灌洗液mNGS检测，明确了肺结核的诊断，为精准治疗指明方向。
7月（左）与4月（右）CT影像
Part.03
肺结核的典型表现与“非典型”伪装
很多人对肺结核的印象，还停留在文学作品或老电影里——面色苍白、不停咳嗽、午后潮热、夜间盗汗、日渐消瘦。但在临床中，很多肺结核并不具备典型症状，极具迷惑性。
肺结核的典型表现
午后低热：体温在37.3℃~38.5℃之间，下午或傍晚明显；
咳嗽、咳痰：持续两周以上；
盗汗：夜间入睡后出汗，醒后汗止；
消瘦、乏力：不明原因的体重下降；
胸痛、咯血：病灶累及胸膜或血管时可能出现。
典型影像学表现：多位于上叶尖后段、下叶背段、后基底段，呈斑片状影。
结核很会“伪装”
然而，以上只是“典型”情况。肺结核的具体表现，取决于结核菌的数量、毒力、入侵部位以及患者自身的免疫状态。老年人、糖尿病患者、长期使用免疫抑制剂的人群、营养不良者，症状往往更不典型，最容易误诊、漏诊。
哪些情况要警惕？
宋刚主任提醒：当咳嗽、咳痰持续两周以上，或肺部阴影经过规范消炎治疗后仍不见好转，就一定要把肺结核纳入考虑范围。尤其病灶存在时间较久时，更要警惕真菌、结核菌、非结核分枝杆菌（NTM）、诺卡菌等特殊病原体。
Part.04
为什么痰结核菌检查会是阴性？
1、痰标本容易受口腔杂菌污染；
2、痰涂片灵敏度有限，菌量较少或排菌呈间歇性时，阳性率更低；
3、结核病灶被包裹或局限，结核菌难以进入痰液。
因此，痰检阴性不能作为排除肺结核的依据。此时，支气管镜肺泡灌洗等检查可以直接从病灶深处取样，绕开口腔干扰，大幅提高检出率，是突破诊断困境的关键手段。早诊断、早治疗，既是对患者本人负责，也能有效防止疾病传播给家人和周边人群。
葫芦岛市第二人民医院呼吸与危重症医学科在宋刚主任带领下，长期深耕各类复杂、疑难呼吸系统疾病诊疗工作，在各类型肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺结核等疾病的诊疗上积淀了丰富的实战经验，尤其擅长支气管镜下各类检查与微创治疗、全肺灌洗术等，同时具备过硬的呼吸危重症抢救能力。未来，科室将持续依托精准诊疗技术，深耕呼吸系统疾病规范化、个体化诊疗，为广大患者提供高效、精准、优质的医疗服务。
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