4.2亿人慢病缠身，医院却管不过来？|医生|县医院|慢病|糖尿病|转诊

辖区内几万慢病患者，规范管理率不到40%，复诊率长期低位徘徊，年底还要过慢病中心认证——这是很多县医院院长正在面对的真实处境。

HIS系统里躺着几万条患者数据，但谁该复查、谁该随访、谁的血糖控制住了、谁已经三个月没来门诊了——全靠护士翻表格、打电话。建档是建了，但很多变成了"死档"。上级飞行检查一来，档案造假直接年度不合格、核减补助资金。

全国4.2亿慢病患者，相关医疗支出约占总支出的70%。基层医生人手少、系统割裂、随访靠人海——慢病管理，正在成为压在县医院院长心口上的一块大石头。

院长面临的压力，根源在于国家政策已经从"建议"变成了"硬约束"。从2016年《"健康中国2030"规划纲要》到2025年六部门联合发文要求基层慢病全流程服务，十年层层加码，到如今常态化"带指标、带验收、带奖惩"的硬约束：

• 建中心：千县工程明确要求县医院建慢病管理中心，信息化系统是评审计分项（11分），没有系统直接扣分；

• 交指标：高血压/糖尿病规范管理率、血压血糖控制率、糖尿病眼底检查率、慢性病早死率——全是可量化、可验收、可通报的硬指标；

• 挂钩考核：基本公卫绩效评价与经费拨付、绩效工资、职务任免直接挂钩，档案造假直接不合格；

政策已经从"建议你做"变成了"必须做、做了要考核、考不过要罚钱免职"。

但问题来了：靠人手工做，做得到吗？HIS、LIS、PACS、公卫、体检各一套系统，数据不互通，护士天天手抄；随访靠画表、打电话、填表，医护不堪重负，随访流于形式；知道"血糖控制率要达标"，但谁达标、谁没达标、怎么干预，没有工具算不出、验收凑不了材料。

不是医院不想管，是没有工具，管不动、也算不清。

正是在这个背景下，徕克美慢病管理软件系统正式上市——不是再卖一台设备，也不是再卖一套单纯串联设备的软件系统，而是给县医院和医共体装上一台"慢病运营引擎"。

它到底是什么？

如果HIS系统是医院的"收银台+病历本"，那这套慢病软件就是医院的"慢病患者管家+运营教练"：谁该筛查、谁该随访、谁要转诊、医生绩效怎么算，系统自动安排、自动提醒、自动出报表。80%的活系统干，20%医生干。

系统由三块组成：

• 四级账号：从县级工作组→牵头医院→乡镇卫生院→村卫生室，一套系统上下打通，覆盖县乡村

• 三端协同：医生端（筛查、建档、随访、转诊）、患者端（小程序看档案、收提醒、自测上传）、管理端（院长看运营总览、质控报表、绩效考核）

• 一个数据平台：自动对接HIS、LIS、PACS、体检、公卫、疾控数据，把散在各处的患者信息汇到一起

覆盖高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾脏病六大慢病，可扩展至肿瘤和专病自定义。核心功能闭环：防→筛→诊/治→管，全流程闭环。

——五大核心优势，每一条都打在痛点上

① 慢病管理软硬一体化平台，全品类设备互联互通

——慢病中心考核有一项叫"糖尿病眼底检查率"。徕克美拥有眼底筛查设备&全套慢病设备配套供应+慢病软件管理系统，软硬一体，告别单独采购系统与设备。

②对接能力强，数据打得通

——支持对接HIS/LIS/PACS/EMR/体检/公卫/疾控，本地化部署，数据脱敏安全，接口全量开放。能不能对接好，是招标最看重的能力之一。

③ 医生减负，好用不折腾

——80%的工作系统自动完成：智能筛查自动"捞"高危人群，智能随访自动发提醒，绩效报表自动生成。医生不抵触、真正用得起来，避免"买了不用"。

④ 帮医院达标拿认证

——严格对标《县域慢病中心建设总体方案及评价标准》全部计分项，功能逐条达标，帮医院通过国家级慢病中心认证，拿到财政和医保政策。

⑤一套系统打通防筛诊治管闭环

——县乡村三级联动 · 医患管三端协同 · AI+物联网驱动的慢病全流程数智平台让区域慢病“防得早、管得住”，一套平台贯通防筛诊治管。

这些能力不是理论，已经有医院跑出了真实结果。

德昌县人民医院：3 万慢病患者纳入系统管理，随访不再靠人催。

德昌县将 3 万+ 慢病患者纳入系统管理，慢病一体化门诊规范运行。改变的核心不是"多打几个电话"，而是"系统替你盯着每个人"——该复查的自动提醒，患者依从性明显提升，慢病得到持续管理，并发症风险随之下降。

饶阳县人民医院：复诊率翻倍，心源性猝死下降 84%。

冠心病复诊率从 20.6% 提升至 47.0%，高血压从 31.2% 升至 46.6%，糖尿病从 48.7% 升至 66.5%。更重要的是，心源性猝死下降 84%，胸痛救治率从 23% 提升至 95%——更多急性事件被拦在危险之前。2024 年通过县域慢病管理中心国家级认证。

吴川市人民医院：96.15% 建档率，87 万百姓受益。

慢病建档率 96.15%，综合管理率达 88.51%，高血压、糖尿病、脑卒中规范管理率均超 90%——几乎全县慢病人群都被稳稳接住。

更多案例一览：

这些结果的背后，是十年的学术积累。该系统有胡大一教授领衔的学术团队，联合100家医院、200万+患者的大规模临床研究，在ADA、AHA、IEEE等国际期刊发表17篇论文。胡大一教授荣获Paul Dudley White International Scholar Award。已在全国500+家医院落地验证，技术成熟、模式可复制、效果可量化。