三个病例、三种绝境，北京胸科医院在线会诊给出“最优解” | MDT回顾|全国肿瘤|北京胸科医院|放疗|治疗|病灶|骨转移

整理：雨过天晴

审核：张红梅教授、钱哲教授、鹰版

快速阅读指引：

病例一：老年局晚期肺鳞癌合并肾功能损伤、间质性肺炎，中断免疫治疗后，还能重启治疗吗？放疗、手术、全身治疗该如何取舍？

病例二：早期肺癌术后多发骨转移，靶向治疗后肿瘤标志物反弹、影像病灶稳定，该调药还是尽早放疗？复查方案如何制定？

病例三：EGFR罕见突变肺癌伴脑膜、脑转移，靶向副作用不耐受、抗拒化疗，有无新型方案及临床试验可选择？

点击文末【阅读原文】可观看直播回放，建议患者以线上视频实际专家讲述为主。

8月9日，第十七期“北京胸科医院MDT云端护航行动” 如约与广大患者及家属见面。本期直播聚焦三个极具代表性的复杂病例，分别涉及局晚期肺癌治疗中断后的困境、术后复发转移的全程管理，以及罕见靶点伴脑膜转移的艰难抉择。北京胸科医院的多学科专家团队围绕每位患者的具体诉求，从影像、病理、放疗、外科及内科等多个维度进行了系统深入的解读，并给出了个体化的建议方向。希望此次活动能为面临相似难题的病友们提供有价值的参考。

线上会诊申请流程：

添加小助手微信(微信号：yagw_help29），按要求提交详细病历，审核后告知结果，会诊时患者可上线与专家直接交流5分钟，详细沟通病情。

主持人：

郑晓彬教授北京胸科医院肿瘤中心

会诊专家：

林根教授北京胸科医院肿瘤中心

王冲教授北京胸科医院胸外科

郑华教授北京胸科医院肿瘤科

吕岩教授北京胸科医院影像科

穆晶教授北京胸科医院病理科

杜星语博士北京胸科医院放疗科

病例一：高龄局晚期，肾损伤+间质性肺炎如何安全续贯治疗？

病例信息：

男，75岁，体重63kg，鳞癌cT4N2M0-IIIB期。

基因检测及免疫组化：

TTF-1(8G7G)（-），NapsinA（-），P40（+），SMARCA4（未缺失），CK（+），Ki-67（40%+）EBER（工作液，Ventana Benchmark ultra染色平台）：肿瘤细胞：（-），阴阳性对照组织：染色正常。PD-L1(E1L3N，Leica BondMAX染色平台)：肿瘤细胞数量：>100个；肿瘤细胞比例评分（TPS）：60%+（>50%）阴阳性对照组织：染色正常。

治疗过程：

2025年6月23日-8月6日，白蛋白结合紫杉醇350mg+卡铂300mg+替雷利珠单抗200mg；

复查结果：胸部CT1、右肺中叶软组织影伴实变不张，较2025-6-17前片变化不大；2、右侧肺门及纵隔部分淋巴结增大；

2025年8月14日，因发热住入院治疗，化疗后2度骨髓抑制；

2025年9月25日，白蛋白结合紫杉醇300mg+替雷利珠单抗200mg，治疗后乏力明显，白紫减量，轻度贫血，暂停卡铂；

2025年10月30日-2026年3月15日，白蛋白结合紫杉醇200mg+替雷利珠单抗200mg；

复查结果：胸部CT，1、右肺中叶软组织影伴实变不张，较2025-8-5前片部分复张；2、两肺胸膜下少许间质性改变。3、右侧肺门及纵隔部分淋巴结增大。

在2025年11月24日期，因肌酐高、腹泻住院治疗。诊断：化疗后骨髓抑制，低蛋白血症；2025年12月23日子，乏力、吃不饭、肌酐高住院治疗。诊断：免疫相关性肾炎，贫血；

2026年3月16日，复查结果，胸部CT，1、右肺中叶软组织影伴实变不张，较2025-10-29CT肺内软组织灶缩小。2、两肺胸膜下少许间质性改变，较前部分结节、斑片完整有吸收。3、右侧肺门及纵隔部分淋巴结增大。入院后完善相关检查，疗效评估SD，考虑患者治疗后免疫相关性肾功能不全，暂停此次治疗。

2026年4月28日，白蛋白结合紫杉醇200mg；胸部CT显示，1、右肺中叶软组织影伴实变不张，较2026-3-17CT肺内软组织灶增大。2、两肺胸膜下少许间质性改变，较前相仿。左肺下叶结节大小约3-7mm新发肺内转移灶可能。3、右侧肺门及纵隔部分淋巴结增大。3、右侧肺门及纵隔部分淋巴结增大。ＭＲ颅脑诊断结论：增强扫描FLAIR上部分脑沟裂见点、线样高信号灶，较2025-10-30MR胱缩小，老年脑，余脑内少许缺血灶。胸腹水定位：双肾囊肿，右肾钙化灶；

2026年1-12发热住院治疗。诊断：感染性发热，免疫相关性肾炎；2026年4月14日-20日因发烧住当地医院治疗，诊断：慢性肾衰竭、肾性贫血；

2026年5月10日至19日，在当地医院住院治疗反复发烧，肌酐高到429，超敏C143；诊断：免疫相关性肾炎，急性肾衰竭、贫血、腹泻、低钾。用药：予美罗培南针静滴，谷胱甘肽针护肾，促红素针、多糖铁复合物胶囊，出院后复查，肌酐值：151，超敏C正常

2026年7月28，生化检查后因肌酐高，不继续化疗，医生建议放疗；生化：碱性磷酸酶126，白球比1.03 ，尿素氮8.38，肌酐176.6 ，视黄醇结合蛋白70.4 触珠蛋白250.4。CT：1、右肺中叶癌，较2026.4.27前片综缩小 2、左肺下叶结节3、两肺胸膜少许间质性改变。

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患者诉求：

1、患者身体肾功能反应明显，目前已经暂停免疫，接下来该如何治疗？是否还能重启免疫？

2、是否建议放疗？有间质性肺炎，在放疗时发生放射性肺炎概率有多高？

3、没有远处转移前提下，患者还有手术机会吗？

杜星语博士（放疗科）

该患者为老年局晚期肺鳞癌（cT4N2M0，Ⅲ期），前期接受化疗联合免疫治疗，因肾功能不全中断治疗，目前处于治疗空窗期。虽当前复查病情相对平稳，但全身治疗无法继续，存在局部病灶进展风险，建议尽早介入放疗。

但该病例放疗风险较高：患者高龄，前期已使用免疫药物，加之基线存在肺间质性改变，会显著提升放射性肺炎发生概率。放射性肺炎分不同等级，1‑2级多仅影像异常或轻度咳嗽，经对症处理大多可恢复；需警惕3级及以上重症肺炎，可出现活动后气促，严重时危及生命，老年患者肺修复能力弱，风险更为突出。

该类Ⅲ期患者标准根治放疗剂量为60Gy，结合本例安全顾虑，不建议直接给到标准根治剂量，需做个体化调整：一方面适度下调放疗剂量，另一方面严格约束正常肺组织受量，常规患者肺V20控制在30%以内，本例建议进一步降至20%以内，以此降低肺部损伤风险。该患者发生3级及以上放射性肺炎概率约10‑20%，放疗计划优化可进一步压低该风险。

放疗过程中需密切监测，建议每两周复查胸部CT，根据肺部情况动态调整方案。另外患者4、7组淋巴结受累，放疗还可能引发放射性食管炎，表现为吞咽疼痛、进食梗阻，出现相关症状需及时告知主管医师，尽早干预减轻不良反应。

吕岩教授（影像科）

报告虽提示部分淋巴结增大，但阅片并未观察到淋巴结明显增大，其中右肺门淋巴结变化不大，其余淋巴结呈缓慢缩小趋势。关于左肺叶胸膜旁小结节，该结节的演变规律与肿瘤病灶变化并不一致：结节出现后，未接受针对性抗肿瘤治疗便自行消退，结合其胸膜旁的位置特点，更倾向于炎性结节或炎性淋巴结，转移可能性较低

郑华教授（肿瘤科）

本例为75岁肺鳞癌患者，PD‑L1表达TPS 60%，属于免疫治疗潜在获益人群，初始分期cT4N2M0。按照临床标准，这类患者更适合采用PACIFIC模式，即同步放化疗序贯免疫维持治疗，但该患者外院采用化疗联合免疫的治疗方案，具体选择原因尚不明确。

治疗后患者出现显著肌酐升高、肾功能不全，直接限制后续治疗剂量与周期，肌酐最高达429，现阶段开展全身治疗风险较高。抛开肾功能因素，虽存在芦康沙妥珠联合免疫等可选方案，但受患者肾炎基础及潜在间质性肺炎风险影响，吉西他滨这类药物并不适用；而免疫治疗曾诱发肾功能损伤，同时叠加肺部基础病变风险，同样无法启用。综合来看，患者目前暂不适合开展全身系统治疗。放疗具备相应治疗价值，但同时伴随一定治疗风险。

王冲教授（胸外科）

针对患者关心的手术问题，该病例目前属于不可切除状态。一方面病灶累及范围广，病变由上叶蔓延至中叶，同时纵隔多发淋巴结肿大；另一方面患者高龄，若实施手术大概率需要全肺切除，即便全肺切除也难以保证完整切除肿瘤，75岁患者无法耐受该类手术，因此不考虑手术治疗。请教肿瘤内科，是否有必要针对肺门淋巴结或者气管内病灶开展二次活检？

郑华教授（肿瘤科）

抛开不良反应因素，该患者整体治疗效果尚可。建议先对患者开展全面评估，气管镜以及相应活检操作有实施必要；若评估后疾病处于稳定状态，则后续可以选择继续观察随访。

林根教授（肿瘤中心）

该患者病情复杂，有两点核心判断。第一关于手术：患者存在多站N2淋巴结受累，病灶累及上、中叶，若要根治需行全肺切除，无论从手术根治可行性还是老年患者身体耐受角度，均不推荐手术。第二关于放疗：Ⅲ 期病变中放疗具备一定价值，但患者存在免疫相关肺部损伤，放疗前必须充分评估肺功能与身体耐受，必要时选择姑息性放疗。

后续全身治疗方案的关键在于明确肾功能损伤的病因：需鉴别肾功能异常是既往糖尿病、高血压等基础肾病在治疗后加重，还是真正的免疫相关性肾炎。若是免疫治疗诱发的肾炎，则必须禁用免疫药物；若是其他原因造成肾损伤，则免疫治疗并非绝对禁忌。现有病历缺少蛋白尿结果、肾穿刺等关键检查，无法明确肾损伤确切诱因。

患者整体病情偏晚，同时合并肺功能差、疑似免疫性肺炎、肾功能不全等多重问题，后续只适合谨慎开展姑息治疗，可考虑长春瑞滨单药或联合安罗替尼，但安罗替尼使用前同样需要充分评估风险。仅依靠现有资料不足以给出确定性诊疗结论，该病例需要多学科充分评估后再制定方案。

患者连线

患者既往无基础疾病，治疗前肾功能完全正常。治疗期间曾使用头孢、青霉素类药物；肌酐显著升高难以控制时，予以激素干预，肌酐水平随之下降。曾于当地医院肾内科就诊，主要采用激素等相关药物治疗，经过较长时间住院，肌酐回落之后出院。

林根教授（肿瘤中心）

结合现有信息仅能提供大致诊疗建议。首先基本不考虑手术，获益可能性极低，多站N2淋巴结病变仅依靠手术无法根治，手术反而会带来损伤。局部放疗可以酌情考虑，但实施时必须充分评估肺功能，把控好肺V20受量指标。后续治疗需明确肾功能损伤是否为免疫治疗所致，如果确为免疫相关肾损伤，则免疫药物应当禁用。后续可选用单药、副作用相对温和的化疗，同时配合对症支持处理。

患者连线

应先完成各项评估再开展放疗，还是直接进行放疗？上海医院告知可以做放疗，但提示合并间质性肺炎，需要呼吸科同步参与治疗。另外，肾功能损伤是否需要进一步完善检查，是否建议做肾穿刺明确病因？

林根教授（肿瘤中心）

需要先充分评估肺功能及其他身体条件，该患者放疗大概率难以给到根治剂量，应以姑息放疗为主。放疗本身对肾功能影响较小，主要风险来自放射性肺炎，以及肺炎继发肺部感染等问题，这也是治疗最主要的限制条件。

该病例应当开展多学科会诊，纳入肾内科共同研判。患者既往接受化疗联合免疫后出现肾功能损伤，虽经激素治疗肌酐下降，但病历未明确是否使用丙种球蛋白，现有资料仍无法确诊就是免疫相关性肾炎，也不能排除原有潜在肾脏基础问题诱发急性肾损伤。而肾损伤的定性，直接关系后续能否再次启用免疫治疗。但患者同时还存在免疫相关肺部损伤，现阶段免疫药物应当尽量避免使用。如果短期内不打算重启免疫治疗，专门做肾穿刺明确肾炎病因的实际意义有限，整体优先选择副作用较低的姑息治疗方案。

病例二：术后多发骨转移，靶向耐药后如何优化放化疗方案？

患者信息：

男，59岁，慢性胃炎10余年，家族中无类似恶性肿瘤病史，2022年8月行右肺下叶切除+淋巴结清扫，切缘阴性，淋巴结未见转移，术后分期：T2aN0M0。

术后病理：

浸润性（大小2.5*2.5*2cm，腺泡型为主，部分为附壁型及乳头型，局灶见微乳头型），侵透胸膜，可见癌细胞沿气腔播散。

免疫组化：

ALK（D5F3）(-)，CEA(+)，P（斑驳+），CK7（+），Ki67（MIB-1）(热点区20%+)，NapsinA（+），TTF-1（+），P63（少量+），P40（少量+）。特殊染色结果：弹力染色（+，胸膜外弹力板破坏）

基因检测：EGFR 19突变。

术后辅助治疗：奥希替尼靶向治疗

随诊复查情况：

1. 2022.11~2025.2复查疾病稳定。术后前2年每3个月复查血常规、肝肾功能、肿标，每半年增加胸CT、腹部超声、头核磁、骨扫描，术后第3年检查周期拉长至半年。

2. 2025年2月：其他正常，肿瘤标志物CEA5.04

3. 2025年5月：腰椎MRI：L4椎体片状异常信号影，转移不除外；CT平扫显示L4椎体斑片高密度灶，转移不排外；骨扫描显示腰4椎体局部代谢增高；

腰4椎体穿刺：骨小梁部分坏死，三系可见，伴增生中度，未见明确肿瘤病变。

PET-CT：右侧肩胛骨 FDG 代谢轻度增高（SUV最大2.19），不除外成骨性转移可能；L4椎体后缘局部骨质密度增高FDG 代谢轻度增高（SUV最大2.53），考虑炎症改变。

CEA：12.25～ 15.9

4. 2025年6-7月：右肩关节平扫CT：未见明显异常。右肩MR：肌腱损伤、部分层状撕裂。CEA：39.9。

进展后诊疗经过：

2025年8月：PET-CT：右侧肩胛骨、腰4椎体、左侧髂骨代谢增高，考虑转移；

2025年9月：奥希替尼、地舒单抗/28d + 右侧肩胛、L4腰椎放疗；

复查结果：

2025年10～11月：CEA由放疗前的76.2-170-209

2025年12月：血基因检测EGFR19

后续治疗过程：

2025年12月：奥希替尼、地舒单抗/28d，加入卡博替尼20mg/d

复查结果：

2026年1月～3月：影像正常，CEA下降到73.63～55.03

2026.5-6月：影像正常，CEA升高到88.2

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患者诉求：

1、下一步有哪些治疗建议？是否还有手术干预机会？

2、什么时候增加放疗更合适？对于放疗部位有哪些建议？

吕岩教授（影像科）：

患者肺部原发病灶已通过手术切除，重点分析骨骼病灶变化。患者初始为M0分期，手术时椎体未见异常；后续椎体影像表现为T1、T2双低信号，提示成骨性改变；右侧肩胛骨同样可见成骨样病灶。肺癌虽以溶骨性骨转移更为多见，但成骨性转移临床并不少见。对比随访影像，右侧肩胛骨病灶在2026年6月较初次发现时范围有所增大。左侧髂骨磁共振T2压脂序列呈混杂高、低信号，属于混合性骨破坏改变。综合全部影像演变，尽管早期椎体穿刺未检出肿瘤细胞，但影像学特征仍高度提示骨转移，其余部位未见特殊异常。

穆晶教授（病理科）

该患者2022年手术病理诊断明确，为浸润性腺癌，腺泡型为主，无淋巴结转移，但存在胸膜侵犯。病理中包含微乳头亚型以及癌细胞沿气腔播散，均属于复发、转移高危因素。该病例完善多项检测，但未行PD‑L1检测。

腰椎椎体穿刺标本未见明确肿瘤细胞，仅提示骨小梁坏死。骨活检取样存在局限性，标本无法完全反映病灶整体情况，骨小梁坏死的诱因无法单靠病理确定。因此穿刺阴性不能完全排除骨转移，需结合影像学与临床整体情况综合判断。

郑华教授（肿瘤科）

患者为59岁男性，初诊存在EGFR19缺失突变，未完善PD‑L1检测。出现骨痛后腰椎穿刺未检出肿瘤，后续PET‑CT提示病灶代谢升高、临床症状加重，在未再次活检的前提下开展右肩胛骨、L4椎体局部放疗。放疗后CEA并未回落，反而明显升高；加用卡博替尼之后CEA才出现下降。CEA下降的原因尚有待斟酌，无法直接归因为卡博替尼起效，也有可能是放疗存在疗效延迟释放，肿瘤标志物存在先升后降的变化规律。目前患者左侧髂骨尚未放疗，CEA再次反弹。治疗方案调整不能仅依据肿瘤标志物波动，必须结合影像学实质进展证据。

现有肩胛骨、L4椎体已完成放疗，建议补充对髂骨病灶的放疗。因已经出现多发骨转移，还需优化全身治疗。优先争取再次活检，完善PD‑L1、MET、HER2及NGS检测。针对EGFR靶向耐药，若检出MET扩增、HER2扩增、BRAF、ALK等靶点异常，可选用对应的靶向联合方案；若无明确可驱动靶点，可考虑化疗联合伊沃西单抗、芦康沙妥珠单抗、贝伐珠单抗或埃万妥单抗等方案，全部治疗选择均需要充分评估病情与脏器功能之后实施。

王冲教授（胸外科）

该患者初始为T2a的IB期早期肺癌，早期病例术后出现复发转移是外科临床处理的难点。从外科角度，本例直接手术干预空间有限。认同肿瘤内科二次活检的建议，患者至今尚未完成PD‑L1等相关检测，但病灶均为骨转移，需要联合穿刺、骨科专科共同评估穿刺操作的创伤与风险，除此之外暂无更多外科干预手段。

杜星语博士（放疗科）

就放疗部分补充意见，患者目前仅剩余左侧髂骨病灶，属于骨寡转移。在全身条件允许的前提下应积极局部干预，建议择期对左侧髂骨实施放疗，有利于局部病灶控制，可为患者带来生存获益。

患者连线

再请教各位专家三个问题，第一，目前卡博替尼每日20mg，肿瘤标志物CEA升高，但影像学病灶稳定，是否需要增加药物剂量。第二，专家建议左侧髂骨转移灶做放疗，但目前髂骨疼痛症状轻微，放疗是尽早开展，还是等到出现疼痛之后再进行。第三，请专家给出后续复查周期以及复查项目的相关建议。

郑华教授（肿瘤科）

卡博替尼属于多靶点药物，在肺癌领域缺少大型Ⅲ期临床证据。若存在MET扩增，优先选用专门针对MET通路的药物；无MET扩增时，虽可联合抗血管生成药物，但循证依据有限。关于复查，按照晚期肿瘤规范，靶向治疗阶段建议每2个月完成一次全身评估。

杜星语博士（放疗科）

针对髂骨放疗，若身体条件允许，建议尽早实施放疗，不建议等到出现疼痛症状再处理。患者其余病灶整体控制尚可，另外两处骨转移经放疗后疼痛得到缓解。回顾病程，2025年5月尚不能确诊骨转移，至8月病灶增大、SUV升高，提示骨转移具备潜在进展趋势。若不对左侧髂骨进行干预，后续很大概率会出现相关问题。病灶较小时开展放疗，局部治疗效果更佳。同时不能排除CEA反弹与髂骨病灶缓慢进展相关，尽早局部干预，对该患者有明确积极价值。

林根教授（肿瘤中心）

该病例存在一个临床认识误区。患者当前卡博替尼仅使用20mg低剂量，肺癌相关研究中卡博替尼常规可用剂量为60mg，该药不良反应并不轻，可出现高血压、手足红斑、腹泻等，副作用未必低于化疗，且在肺癌暂无获批适应症。临床实践中可见部分骨、肝转移患者用药后可获益，但证据有限。

一旦检出明确的继发耐药驱动因素，应当及时调整全身治疗，不宜固守现有靶向组合。三代EGFR‑TKI耐药后，骨病灶属于不可测量病灶，但CEA可敏感提示病情变化，不能仅依靠影像稳定继续维持奥希替尼联合卡博替尼这一证据不充分的方案。

三代药耐药后可选方案较多，包括化疗±贝伐珠单抗、化疗联合伊沃西单抗、埃万妥单抗联合化疗、芦康沙妥珠单抗等。必要时更换为化疗方案，其整体不良反应甚至可能优于当前方案，局部放疗的同时，应积极考虑更换全身治疗策略。

病例三：EGFR罕见突变伴脑膜转移，如何权衡治疗与生存获益？

患者信息：

女，68岁，身高158cm，体重44kg，左肺下叶腺癌、骨转移、脑转移，cT1cN0M1c IV期。

2024-10因“体检发现肺结节”在当地医院行PET-CT：

1、左肺下叶外基底段结节，大小25*23*18mm，伴有FDG高代谢，考虑肺癌，建议穿刺活检；左肺上叶尖后段部分实性结节，15*14*10mm，以磨玻璃为主，FDG舍去轻度增高，考虑低代谢肿瘤性病变可能；

2、S4-5椎体右侧局部骨质破坏伴软组织肿胀，考虑骨转移瘤；

3、右侧顶叶实性结节伴周围水肿，大小8*8*6mm，考虑转移。

肺穿刺活检提示腺癌，基因检测提示EGFR 18号外显子G719S突变 25.84%。

治疗过程：

2024年11月，一线：PC*1+阿法替尼+贝伐，SD+，口腔溃疡，PFS 13m；

2026年1月，二线：伏美替尼160mg+贝伐珠单抗或安罗替尼，疗效SD，高血压，PFS 3m+；后续新发脑转移PD，原颅内病变有所增大，CEA 23ng/ml，血液NGS无有效结果；

2026年4月，三线：伏美替160mg+贝伐/安罗交替治疗；后续CEA进行性升高（106-206ng/ml），肺内病变略增大，颅内新发小病灶，听力及视力减退，颈项强直；

2026年5月，鞘注PEM25mg1次，呕吐，体重下降5kg；脑脊液查到肿瘤细胞；

2026年6月，全脑放疗：30Gy/10F，CEA 240ng/ml，脑脊液NGS示G719S。

目前情况：

2026年7月14日化验：CEA 304ng/ml，尿蛋白3+；

症状：听力、视力及体力下降、走路不稳、食欲减退、消化不良。

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患者诉求：

1、安罗替尼副作用大：高血压、蛋白尿（3+）、食欲不佳且胃动力差，能否停掉安罗，每6周复查时输液贝伐珠单抗？

2、是否有针对EGFR G719S罕见靶点的新药或临床试验可以入组？B7H3 CAR‑γδT针对脑膜转移的临床试验是否可以入组？

3、后续有哪些治疗方案建议？患者抗拒化疗，体重轻，如何权衡获益和毒副反应？

郑华教授（肿瘤科）

回顾影像资料，肺部可见右肺混合密度磨玻璃影、左肺结节、胸膜增厚及纤维条索，左肺下叶原发灶较初诊缩小，7月14日复查提示肺部病灶整体稳定。6月22日头颅核磁可见小脑、脑桥、大脑多发脑实质转移灶，同时存在多发脑膜强化，伴较大转移病灶；对比4月确诊脑膜转移时影像，颅内病灶持续存在。患者既往行1次培美曲塞鞘内注射，不良反应明显，6月完成全脑放疗。请影像科对影像进一步解读。

吕岩教授（影像科）

脑膜强化病灶主要集中于小脑及小脑幕区域。肺部主病灶较前缩小，左肺上叶混合磨玻璃结节同样呈缩小改变。

穆晶教授（病理科）

患者2024年针对2.5cm实性肺结节行穿刺，结合组织形态、免疫组化TTF‑1阳性，符合经典腺泡亚型肺腺癌，病理诊断明确。基因检测检出EGFR18外显子G719S罕见敏感突变，但活检标本未完善PD‑L1等伴随诊断。2026年脑脊液检出肿瘤细胞，进一步印证脑膜转移，虽报告未明确癌细胞亚型，但结合肺部原发病灶稳定，发生病理类型恶性转化的可能性较低，具体需结合临床综合判断。

郑华教授（肿瘤科）

针对患者诉求，安罗替尼可诱发高血压、蛋白尿、口腔黏膜炎、食欲下降等不良反应，当前患者尿蛋白3+，建议完善24小时尿蛋白定量；若定量＞2g，贝伐珠单抗、安罗替尼这类抗血管生成药物均需停用。

针对EGFR‑G719S突变，本院现有临床试验仅面向初治人群。患者已经使用双倍剂量伏美替尼，可尝试三倍剂量，但预估疗效有限；该患者主要疾病负担集中于脑及脑膜转移，可做尝试。B7H3、CAR‑γδT临床试验尚处于筹备阶段，后续启动后可评估入组资格。

患者既往2026年5月行25mg培美曲塞鞘内注射，不良反应较重，距离现在时间已较久，条件允许可考虑小剂量多次鞘内给药，经Ommaya囊给药效果更佳。全身方案建议重新调整，已有报道埃万妥单抗对脑膜、脑转移具备一定疗效，推测与其可诱发颅内抗肿瘤免疫效应相关。建议再次获取活检标本，若未检出新靶点，可参考EGFR耐药后的多种治疗策略。患者抗拒化疗，可考虑单药、减量等方式降低化疗毒性，评估后尝试使用。

患者连线

备选方案包含芦康沙妥珠单抗、埃万妥单抗，患者体重偏低，虽日常活动尚可，药物耐受需要重点考量，芦康沙妥珠单抗与埃万妥单抗如何选择？患者尚未检测PD‑L1，但TMB偏低，是否不适合免疫类方案？

郑华教授（肿瘤科）

PD‑L1与TMB属于两套独立的伴随诊断指标，二者没有必然关联，可出现PD‑L1高表达但TMB‑L，或PD‑L1低表达但TMB‑H，二者同时阳性者免疫治疗获益更佳。TMB偏低不代表PD‑L1一定低表达，建议调取既往原发灶标本补做PD‑L1检测。三倍剂量伏美替尼、佐立替尼均可尝试；现有多项研究证据显示埃万妥单抗对脑及脑膜转移疗效突出，也属于可选方案。埃万妥单抗皮下剂型不良反应相对静脉制剂更轻；静脉剂型若做好规范预处理，多数不良反应可控，并非所有患者都会发生重度毒副反应。

患者连线

此前曾行25mg培美曲塞鞘内注射，毒副反应剧烈，患者持续呕吐、体重明显下降。参考论坛的专家讲座，了解到鞘内给药的相关操作经验：从小剂量起始，同步给予地塞米松、止吐药物，提前口服维生素B12及叶酸；操作时先释放5ml脑脊液再给药。如果万不得已需要再次实施鞘内化疗，落实上述要点后，是否可以提升操作安全性，尽量避免再次出现严重不良反应？

郑华教授（肿瘤科）

鞘内注射对于脑膜转移的治疗具备重要价值，本中心也正在开展三倍剂量靶向药联合或不联合鞘内给药的相关临床研究。多数患者仅靠口服药物疗效有限，联合鞘内治疗有望快速改善相关症状。如计划开展鞘内给药，小剂量起始、联用地塞米松、提前口服叶酸及维生素B12均是必须落实的关键措施。

患者连线

关注到北京胸科医院正在筹备B7H3脑膜转移相关临床试验，脑膜转移可选临床试验较少，后续开放入组希望可以参与。另外目前安罗替尼与贝伐珠单抗交替使用，约40余天复查一次，安罗替尼8mg隔天服用。抛开尿蛋白因素，咨询该交替方案是否有必要继续；安罗替尼副作用明显、影响食欲，如果获益有限，希望停用安罗替尼，改为每40天单纯输注贝伐珠单抗。

郑华教授（肿瘤科）

现有指南并不推荐安罗替尼与贝伐珠单抗交替给药的治疗模式。临床常规选择二者其一进行联合治疗即可。鉴于安罗替尼不良反应突出，可单用贝伐珠单抗，但需严密监测尿蛋白、高血压以及凝血功能等相关不良反应。

林根教授（肿瘤中心）

影响该患者生存期与生活质量的核心是脑实质及脑膜转移，肺部病灶相对稳定，短期内不会危及生命；中枢转移若得不到有效控制，生存时间仅为数月，生活质量也会显著下降，脑实质转移与脑膜转移均需同步干预。鞘内注射治疗十分必要，但鞘内给药仅能处理脑膜病变，无法控制脑实质转移。北京胸科医院开展鞘内给药极少出现患者既往的严重不良反应，提示操作细节对耐受度影响很大。

抗血管治疗层面，安罗替尼与贝伐珠单抗作用机制相近，二者叠加会升高血压、蛋白尿等不良反应风险，建议全部停用，最多只保留一种，且目前二者疗效有限。

全身治疗方案的调整，与郑华教授观点一致。但有一点不同：不推荐三倍剂量伏美替尼，患者已经使用双倍剂量伏美替尼仍出现中枢进展，提示该药疗效不佳。佐立替尼血脑屏障穿透能力优于伏美替尼，G719X突变对一、二代 TKI也可有效，可尝试换用佐立替尼；如果效果不佳，埃万妥单抗、芦康沙妥珠单抗均可选用。不建议完全排斥化疗，紫杉醇类药物对脑实质转移同样具备治疗作用。整体治疗逻辑：依靠全身方案控制脑实质病灶，鞘内培美曲塞处理脑膜病变。

B7H3相关临床试验目前处于备案阶段，预计两三个月后启动。但如果不采取积极治疗，患者可能等不到试验开放入组。建议前往国内专注脑及脑膜转移研究的肿瘤中心就诊。

结束语

在直播活动最后，林根教授总结道：希望本次会诊意见可以为患者提供帮助，线上问诊存在局限性，部分病例资料仍有待完善，重要诊疗决策仍建议结合线下面诊。也借此提示，MDT多学科会诊具备重要临床价值，感谢各位患者与专家的积极参与。

首都医科大学附属北京胸科医院

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