作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护、电话：170 6045 1589（微信同号）；
备注：本文原创，未经许可不能转载
摘要：民营医院医保诈骗案件中，实际控制人往往以"不任职、不签字、未直接实施骗保行为" 作为无罪抗辩。然而，诈骗罪的成立并不要求行为人必须亲自实施虚构事实、隐瞒真相的行为，共同犯罪的归责也不以直接实施构成要件行为为必要。两高一部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》将 "组织、策划" 列于 "实施" 之前，明确了追责重心在于犯罪支配力而非亲手行为。犯罪事实支配理论中的组织支配形态为幕后实控人的归责提供了理论依据，但其在民营医院场景下的适用应受限制；不作为诈骗罪可作为辅助性归责路径，但行政监管义务不能直接升格为刑法上的作为义务。实务中，办案机关围绕资金支配、人事任免、决策指挥、知情默许、异常干预五个维度锁定实控人责任，其中 "知情默许" 的推定属于可反驳的事实推定，须严格把握证明标准。辩护方应通过支配力与知情程度的交叉判断，甄别真正的财务投资人、被架空的名义持有人与组织策划者，实现精准出罪。
关键词：医保诈骗；实际控制人；共同犯罪；无罪辩护
一、问题的提出
在笔者办理的多起民营医院医保诈骗案件中，一种极为常见的抗辩反复出现：当事人系医院实际控制人或大股东，但既不担任院长、法定代表人等行政职务，也不在医保申报材料、病历、财务凭证上签字，甚至长期不涉足医院日常运营。案发后，其抗辩理由高度一致——"我没有直接实施任何骗保行为，不构成诈骗罪。
这一抗辩在法律上能否成立，直接关系到罪与非罪的界限。从司法实践的数据来看，单纯以"未直接实施" 抗辩成功的比例很低。据庭立方团队发布的《2026 中国医疗机构医保合规与 "诈骗罪" 出罪辩护白皮书》统计（该统计基于其团队接触的案例样本，不代表全国司法统计数据），在其样本范围内，实际控制人 / 法定代表人被认定为主犯的比例达 91.5%，即便其未直接参与临床诊疗与医保结算操作。最高人民法院 2025 年 8 月发布的《人民法院依法严惩医保骗保犯罪典型案例》中，被告人杜某君作为定点医疗机构的实际控制人，指使工作人员篡改检验数据、制作虚假病历，被以诈骗罪判处有期徒刑十二年，即是典型例证。
高定罪率不等于归责逻辑无懈可击。"未直接实施" 在何种条件下可以出罪、办案机关如何锁定幕后责任、辩护方如何构建论证，正是本文要回答的三个核心问题。这不仅是实务操作问题，更涉及共同犯罪理论、不作为犯理论、单位犯罪困境等多个刑法理论层面的深层争议。
二、规范基础："未直接实施" 为何不能当然免责
根据《中华人民共和国刑法》第二十五条第一款，共同犯罪是指二人以上共同故意犯罪；第二十六条第一款规定，组织、领导犯罪集团进行犯罪活动的或者在共同犯罪中起主要作用的，是主犯。刑法对共同犯罪人的归责，从不以行为人亲自实施犯罪构成要件行为为必要条件。
2024 年 "两高一部" 联合发布的《最高人民法院、最高人民检察院、公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6 号，以下简称《指导意见》）第五条明确规定，定点医药机构以非法占有为目的实施骗保行为的，"对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。" 该条将 "组织、策划" 列于 "实施" 之前，立法意图清晰：追责的重心不在于谁亲手伪造了病历、刷了医保卡，而在于谁支配了犯罪的发起与运转。这一规定与全国人大常委会 2014 年 4 月 24 日通过的《关于〈中华人民共和国刑法〉第三十条的解释》一脉相承 ——公司、企业等单位实施刑法分则未规定单位犯罪的危害社会行为，对组织、策划、实施该行为的人追究刑事责任。
由此可见，"未直接实施骗保行为" 在法律层面从来不是免责事由。真正的问题在于：行为人是否属于 "组织、策划" 者？是否在共同犯罪中起主要作用？这需要回到刑法理论层面，探寻实际控制人归责的依据。
三、理论展开：实际控制人归责的学理依据
（一）犯罪事实支配理论及其适用边界
德国学者罗克辛（Claus Roxin）提出的犯罪事实支配理论，是当前大陆法系刑法学中区分正犯与共犯的主流学说。该理论将犯罪支配具体化为三种形态：直接正犯的行为支配、间接正犯的意思支配、共同正犯的功能支配。其中，与幕后实际控制人最为契合的是"组织支配"—— 间接正犯的一种特殊形态，指行为人利用权力组织的结构，通过可替换的 "工具"（下属）实施犯罪，而无需亲自介入犯罪行为。罗克辛指出，在有组织的权力机构中，"办公桌后的行为人" 凭借其对组织的操控，独立地支配了犯罪流程，其正犯地位不以直接实行人的行为为转移。
但必须指出，组织支配理论的典型适用场景是国家权力组织（如纳粹独裁体制、东德边境枪击案），其核心特征在于：组织具有层级化的命令结构、执行者可替换、上级对下级有制度化的强制力。将这一理论直接套用到民营医院这种私法主体上，需要审慎处理其适用边界。
民营医院的组织形态与国家权力机器存在本质差异：院长、科室主任持有独立的执业资格，对临床诊疗和医保结算负有法定的专业判断义务，并非"可替换的齿轮"；医院的决策机制也远非军事化的命令 — 服从结构，而是存在大量专业裁量空间。因此，组织支配理论在医保诈骗场景下应当限制性适用：只有当医院已经演变为一个以骗保为主要目的的犯罪组织（而非正常医疗机构），实控人通过制度化的命令结构支配了整个犯罪流程时，组织支配的归责逻辑才能完全适用；对于正常运营中出现局部违规的医院，应当更严格地审查实控人对具体骗保行为的支配力，不能以 "组织支配" 之名行 "身份归责" 之实。
我国学者周光权教授亦指出，犯罪事实支配说的核心在于"谁对犯罪进程具有实质性的影响、支配"，这种支配必须是具体的、有证据支撑的，而非抽象的身份推定。
（二）不作为诈骗罪的辅助性归责路径
另一条理论路径是不作为犯理论。王刚在《论不作为的诈骗罪》中提出，不作为诈骗罪的成立以行为人负有特定的告知真相义务（即保证人地位）为前提，其义务来源应采取"二元的法义务说"，即形式的法义务（法律、职务、法律行为、先行行为）与实质的法义务（对法益侵害的排他性支配）相统一。
在民营医院语境下，实际控制人是否具有刑法上的保证人地位，需要双重检验：形式层面，国务院2021 年颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》对定点医疗机构法定代表人、实际控制人设定了监管义务，设立并运营定点医疗机构的先行行为也产生了风险管控责任；实质层面，必须审查实控人对骗保风险是否具有"排他性支配"—— 即是否只有他能够制止骗保行为，而管理层、医保经办机构均无法有效介入。
需要强调的是，行政法上的监管义务不能直接推导出刑法上的作为义务，二者之间存在规范性质的鸿沟。笔者在审查起诉阶段的辩护中多次遇到这一问题：办案机关以《医保基金监管条例》规定的实控人监管义务为据，主张当事人"应当知道而未制止"，进而认定不作为诈骗。但行政义务的违反对应行政处罚，刑法作为义务的违反则对应刑罚，后者的门槛应当显著高于前者。因此，不作为诈骗在医保诈骗案件中应当作为辅助性归责路径，主要适用于实控人明知骗保正在进行、有明确的制止机会和能力、且制止是防止基金损失的唯一有效途径的极端情形。对于一般的监管失职，不宜升格为不作为诈骗。
（三）"穿透式" 认定与组织犯的本质
"穿透式" 这一表述，最初源于金融监管领域的 "穿透式监管"，其核心是不被产品形式、交易结构等表面特征所迷惑，追溯至最终的资金来源、实际控制者和真实风险承担者。近年来，这一思维方式被引入刑法领域，用于解决单位犯罪、共同犯罪中实际控制人的责任认定问题。
最高人民检察院理论研究文章《以"穿透式" 思维理解刑法实际控制人条款》指出，我国刑法中明确规定 "实际控制人" 刑事责任的条文，主要集中在证券、期货犯罪等特定领域（如刑法第一百六十一条之一违规披露、不披露重要信息罪、第一百六十九条之一背信损害上市公司利益罪）。在普通刑事犯罪中，刑法并未设立专门的 "实际控制人" 条款，但这并不意味着幕后控制者可以逃脱追责。该文提出，在普通刑事犯罪中，所谓 "实际控制人" 本质上就是共同犯罪范畴的组织犯、教唆犯，完全可以按照其在共同犯罪中的实际作用，依法直接认定为主犯，无需借助 "实际控制人" 这一身份标签。
这一观点为"穿透式" 归责提供了清晰的理论支撑：不被工商登记、职务头衔、代持协议等形式要件所迷惑，透过表象考察行为人对犯罪事实的实际支配力。具体到医保诈骗案件，实质审查的路径通常包括三个层面：一是身份实质审查，不被 "挂名法定代表人"" 聘任制院长 "等身份表象所迷惑，追溯至真正决定医院运营方向的人；二是行为追溯，不被" 未签字、未参会、未直接操作 "等表面缺位所迷惑，审查行为人是否通过指令、暗示、默许等方式支配了犯罪流程；三是资金追溯，不被" 工资走公账、分红按股权 " 等形式分配所迷惑，追查医保资金的最终去向和实际受益人。
"穿透式" 认定的关键在于 "实质认定须有据"，而非凭身份直觉的推定。在一起民营医院骗保案中，工商登记显示法定代表人为该院院长，大股东为一家外地投资公司，但经实质审查发现，该投资公司的实际控制人为本地一名自然人，其虽不在医院担任任何职务，却通过每月一次的 "经营分析会" 审定医保收入指标、任免科室主任、审批大额支出，医院院长仅为执行者。最终法院以组织犯认定该自然人为本案主犯。这一过程中，会议纪要、资金流水、人事任免文件等客观证据，构成了实质认定的坚实基础。
同时也应当看到，"穿透式" 认定有其边界。审查的目的是还原真实的犯罪支配关系，而非将所有与医院有关联的人一律纳入追诉。如果实质审查之后发现当事人仅有投资行为，对犯罪既无组织、也无教唆、更无默许，则应当止步于投资人的身份，不能强行认定为共犯。换言之，穿透是手段，准确认定责任才是目的，不能为了 "打幕后" 而突破共同犯罪的基本构成要件。
四、责任认定：隐身实控人的证据锁定路径
刑法理论最终要落地为证据规则。结合我办理多起医保诈骗案件的经验，锁定不任职、不签字的实际控制人的责任，通常要从几个方面去找证据。
最先要看的是资金，这是认定实控人责任中这是认定实控人责任中极为关键的一类证据。医保回款进了哪个账户、谁实际控制这个账户、钱最终去了哪里，这三个问题查清楚了，实控人想赖都赖不掉。我办过一起地级市三甲医院的DRG 骗保案，侦查机关一开始盯着编码科主任和分管副院长，但把医院对公账户和实控人个人账户的流水一对，就发现医保回款到账后，很快就以 "借款"" 往来款 "的名义转到了实控人控制的关联公司，最后用在了他个人的投资和消费上。这条资金链一出来，" 实控人不知情 "的辩解直接就站不住了。《指导意见》第十条把" 拒不退赃退赔或者转移财产 " 列为从重处罚情节，其实也是从反面说明资金流向对认定主观恶性的重要性。
再看人事。关键岗位谁任命的，是判断组织支配力最直接的指标。院长、医保办主任、财务负责人、科室主任，这些位子是谁的人？是不是实控人的亲戚、老乡、老部下？我办过一起民营精神病院的案子，院长、医保办主任、财务主管全是实控人的同乡或远亲，任命也没走董事会程序，都是实控人一个人说了算。这种人事格局下，"院长独立决策" 的说法根本没人信 —— 管得住人，就管得住医院的方向。
即便没有书面签字，决策痕迹往往藏在电子数据里。管理层微信群里的指令、会上的口头要求、通过亲信传的话、给医保收入定的硬指标，这些都是还原幕后决策的关键。《指导意见》第十五条特别强调要收集固定处方、病历这些原始材料和证明伪造骗取事实的核心证据，电子数据、聊天记录往往就是其中最关键的一环。阅卷时我发现，不少实控人很谨慎，从来不说"骗保"" 挂床 "这种敏感词，而是用" 把量做上去 ""注意方式方法"" 灵活处理 " 这类暗语下指令。对这种隐晦表述，得结合上下文、同案人的供述、后续的实际行为来综合判断，不能因为话说得委婉就否认它的指挥性质。
还有一个最常见也最容易被忽视的角度，是知情默许。不需要证明实控人亲自下过骗保指令，只要能证明四点：医院长期、大规模存在骗保；实控人定期听汇报、看财务数据，对医保结算异常增长有条件知道；他有人事权、资金权，有能力制止却没制止；他还从骗保里持续拿到了好处。这四点凑齐，就可以推定他是默许的。但这里必须强调，这四点都是间接证据，得出的"默许" 结论是可以反驳的事实推定，不是法律推定，证明责任始终在控方，而且必须排除合理怀疑。我在辩护中成功推翻这种推定的经验是，几类反证最管用：实控人曾经明确书面要求过规范经营；曾经处罚过违规人员；拿到的财务数据是中层改过的；实控人长期在外地或者有其他主业，客观上没条件监管。办案机关用 "默许" 推定的时候，得主动查查有没有这些反证，不能光拿 "应当知道" 代替 "实际知道"。
最后是异常干预。平时不怎么管，但关键时候一出手就露馅了。比如医保飞行检查前通知科室"做好准备"，被罚了之后要求 "把损失补回来"，或者在财务上给医保收入定刚性指标。这些平时不出现、偏偏在节骨眼上冒出来的干预，恰恰说明实控人不光知情，而且是支持、追求骗保结果的。
前面提到的杜某君案，法院就是靠资金流向、人事控制、决策指挥这三个角度的证据，把他组织、策划的责任认定了。
五、辩护空间：实务中哪些情形下可以争取出罪
拆解了控方的认定逻辑之后，辩护方需要回答的问题就很具体了：什么样的实控人，真的可以从这个案子里摘出去？
我在办案中习惯用两个问题来给当事人定位。第一个问题是，他对医院到底有没有实际的支配力—— 钱能不能动、人能不能换、事能不能拍板。第二个问题是，他对骗保的事到底知道多少 —— 是完全被蒙在鼓里，还是知道医院有些不规范但没想到这么严重，还是从头到尾都清楚就是在骗钱。这两个问题的答案交叉起来，基本上就能判断辩护的空间有多大。
最常见、也最有把握做无罪辩护的，是纯财务投资人。钱投进去，占点股份，年底分个红，医院怎么运营、谁当院长、医保怎么结算，一概不管。这类当事人往往有自己的主业，投医院只是多元化投资的一部分，有的甚至一年都去不了医院几次。投资协议里通常也写得很清楚，投资方只享有分红权和重大事项的一票否决权，不介入日常经营管理。
这种情况下，控方往往拿不出当事人参与决策、下达指令的任何证据，最多就是一句"他是股东，医院赚钱他也分了"。但分红是基于股权的合法收益，和参与骗保是两码事。办理这类案件时，我重点会做三件事：把投资协议、公司章程、董事会决议调出来，证明当事人确实不参与运营；把医院的组织架构、审批流程理清楚，证明当事人不在决策链条上；把当事人的主业证据（其他公司的经营记录、长期在外地的证明等）拿出来，印证他客观上没有精力和条件介入医院管理。这三件事做扎实了，不起诉的空间是比较大的。
还有一类是名义上持股，实际被架空的。为了拿医保定点资质，找有资质的人挂名当法定代表人和大股东；或者医院后来承包给了别人经营，原股东只收固定承包费，不再介入运营；又或者几个合伙人闹矛盾，其中一方被排除在经营之外，但工商登记还没变更。这类案件的辩护关键在于"谁是真正的支配者"，不能只看工商登记，要看钱谁管、人谁定、事谁拍板。我办过一起案子，当事人占股 40% 是大股东，但医院实际由占股 30% 的院长运营，当事人两年多没签过任何文件，财务 U 盾都在院长手里，连医保回款进哪个账户都不清楚。把这些证据整理出来，最终检察机关认定当事人不构成犯罪。
最棘手的是第三种—— 人确实掌控医院，人事、财务都是他说了算，但坚称对下面科室的骗保行为不知情，是中层瞒着他干的。这种 "信息隔离" 的辩解在实务中很难成立，因为你既然掌控了医院，就有条件也有义务了解医院的运营状况，尤其是医保收入这种核心数据。但 "很难" 不等于 "不能"。如果有证据证明中层确实形成了独立的利益小团体，比如科室主任私下跟医保办串通，做了两套账给实控人看，或者实控人收到的财务报表是经过篡改的，那信息隔离就有可能被采信。我见过最极端的一个案例，医院的财务总监同时也是科室承包人，他自己做了一套假的财务系统给老板看，真实的医保结算数据只有他和医保办主任知道。但要注意，这类证据非常难找，绝大多数案件中 "下面人瞒着我" 的辩解最终都不会被采纳，辩护时要实事求是，不能把希望寄托在这种低概率情形上。
至于既掌控医院又清楚下面在骗保，甚至就是他拍板定的调子，"未直接实施" 的辩解就没有任何意义了，重点应该放在罪轻辩护上 —— 从犯认定、涉案金额核减、退赃退赔、认罪认罚，争取从轻处理。
最后还要特别提醒一个实务中经常混淆的问题：知道医院有违规，和知道医院在犯罪，是两回事。医保局来检查过、要求整改过，不代表当事人就知道医院在实施诈骗。很多整改意见针对的是病历书写不规范、收费项目归类不准确这类行政合规问题，跟虚构诊疗、挂床住院这种刑事诈骗，性质完全不同。我在辩护中反复跟办案机关强调这一点，不能因为当事人知道医院"有些不规范"，就推定他知道医院 "在骗保"。这个界限划清楚了，很多案件的定性就会发生根本变化。
六、争议焦点：单位犯罪困境与合同诈骗路径的局限
在实际控制人责任认定的背后，潜藏着一个更深层的规范困境：诈骗罪没有单位犯罪。根据刑法第二百六十六条，诈骗罪的主体仅限于自然人。2014 年全国人大常委会的立法解释虽然解决了单位实施诈骗行为时如何追责的问题，但也带来了新的争议：当骗保行为完全是为了单位利益、由单位决策机制启动、违法所得归单位所有时，仅追究自然人的刑事责任是否合理？
学界对此存在不同声音。熊谋林在《论定点医药机构医保诈骗的单位刑事责任》一文中主张，定点医药机构与医保经办机构之间签订有医保服务协议，医院骗保行为同时符合合同诈骗罪的构成要件，而合同诈骗罪存在单位犯罪，因此可以通过合同诈骗罪路径追究单位刑事责任，从而更准确地划分单位与个人的责任边界。熊谋林在另一篇文章《医保诈骗的单位犯罪刑事责任乱局：基于典型类案的分析》中，通过对典型类案的实证分析进一步指出，当前司法实践中单位行为与个人责任的错位已导致量刑失衡，亟需通过立法或司法解释予以厘清。
但这一路径面临三重障碍：医保服务协议的行政协议属性使其难以纳入合同诈骗罪的调整范围；《指导意见》第五条已将定点医药机构骗保明确指向诈骗罪，限缩了合同诈骗的适用空间；且两罪入罪标准和量刑幅度存在差异，适用合同诈骗可能导致量刑失衡，与从严惩处的政策导向不符。因此，当前司法实践的主流仍是以诈骗罪追诉。
这一困境对实际控制人的辩护具有现实意义：如果案件能够被认定为单位行为（为了单位利益、单位决策、利益归单位），则在诈骗罪无单位犯罪的框架下，责任范围应严格限定于《指导意见》第五条所列的责任人员，不能因股东身份就扩大追诉。
七、结语
不任职、不签字的医院实际控制人，能否在医保诈骗案中全身而退？答案是：不能仅凭"未直接实施" 就主张免责，但也绝非只要是实控人就一律定罪。
归责的核心在于"支配力"，而非身份。无论犯罪支配理论还是不作为犯路径，最终都要落到证据上 —— 有证据证明支配了犯罪流程，就追责；仅有股东身份而无支配证据，就不应入罪。不能以身份推定替代证据证明，也不能将行政监管失职升格为刑事诈骗故意。
从立法完善的角度看，诈骗罪无单位犯罪的规范缺口，导致医保诈骗案件中单位行为与自然人责任的长期错位。未来可考虑在刑法修正中增设单位诈骗罪，或通过司法解释明确单位实施诈骗行为时责任人员的认定标准与量刑规则，从源头上减少"身份归责" 的冲动。在现有法律框架下，办案机关应当构建完整的证据链，对 "知情默许" 的推定严格把握证明标准；辩护方则应通过支配力与知情程度的交叉判断，将真正的财务投资者和被架空的名义持有人从刑事追诉中剥离出来。
依法严惩医保骗保是共识，但严惩不等于扩大追诉。严惩的对象应当是真正支配和推动犯罪的人，而非仅仅因为持有股权就被牵连的投资者。守住证据裁判与责任主义的底线，才能实现打击犯罪与保障人权的平衡。
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